導讀：
2020年11月5日，中國保險業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會正式發(fā)布了《重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》(以下簡稱新規(guī)范)，修訂了2007年發(fā)布的《重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范》(以下簡稱舊規(guī)范)，形成了2020年重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范修訂版。

2020年11月5日，中國保險業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會正式發(fā)布《重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》(以下簡稱新規(guī)范)，修訂了2007年發(fā)布的《重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范》(以下簡稱舊規(guī)范)，形成了2020年重大疾病保險疾病定義使用規(guī)范修訂版。

本次大病定義修訂的主要內(nèi)容包括三個方面。

一是優(yōu)化分類，建立重大疾病分類體系。首次引入輕度疾病定義，根據(jù)嚴重程度，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、中風后遺癥分為重度疾病和輕度疾病。通過科學分級，一方面充分適應醫(yī)療診療技術的發(fā)展，部分過去屬于嚴重疾病，但診療成本低，預后良好，使補償標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場的實際發(fā)展，制定明確的行業(yè)標準，規(guī)范市場行為。

二是增加疾病數(shù)量，適度擴大保障范圍?；谥卮蠹膊≡u價模型，量化評價重大程度，將原有25種重大疾病定義為28種重大疾病和3種輕度疾病，適度擴大保障范圍。

三是擴大疾病定義范圍，優(yōu)化定義內(nèi)涵。根據(jù)最新的醫(yī)學進展，擴大了重大器官移植、冠狀動脈搭橋、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障范圍，完善和優(yōu)化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病的定義。

具體而言，上述修訂具有以下特點。

一是進一步擴大保障范圍。在原嚴重疾病定義范圍的基礎上，增加了嚴重慢性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病和嚴重潰瘍性結(jié)腸炎；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死和中風后遺癥三種核心嚴重疾病進行輕度疾病進行定義，擴大保障范圍。

第二，賠償條件更合理。根據(jù)最新的醫(yī)學實踐，一些定義項目的賠償條件已經(jīng)放寬。例如，對于心臟瓣膜手術，原定義規(guī)定的開胸必須取消，而不是切心

第三，引用標準更客觀權(quán)威。盡量采用可量化的客觀標準或公認標準，減少主觀判斷，使重大疾病的識別更加清晰透明；對于惡性腫瘤的分類，舊規(guī)范僅指世界衛(wèi)生組織（WHO）國際統(tǒng)計分類的疾病和健康問題（ICD）在原定義的基礎上，惡性腫瘤類別，引進世界衛(wèi)生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3)腫瘤形態(tài)學標準使定義更加準確和標準化，最大限度地避免理賠糾紛和理解歧義。

第四，描述更加標準化和統(tǒng)一。例如，在人體損傷標準的相關內(nèi)容中，舊規(guī)范中身體功能完全喪失的表被修改為行業(yè)標準人身保險殘疾評估標準和代碼（JR/T
0083-2013)中肌力的相關描述更加權(quán)威統(tǒng)一，消除了消費者對人體損傷標準中嚴重疾病定義與殘疾標準描述不一致的麻煩。

中國銀行業(yè)保險監(jiān)督管理委員會人身保險部副主任賈飛指出，大病保險是中國保險業(yè)的一種重要保險。疾病定義是否科學合理是大病保險產(chǎn)品保障責任的核心。中國銀行業(yè)保險監(jiān)督管理委員會將從監(jiān)管角度對新規(guī)范的實施提出三個要求：一是明確新開發(fā)的大病保險產(chǎn)品應符合新規(guī)范的要求。二是明確過渡期為發(fā)文之日起至2021年1月31日，確保重大疾病保險新舊規(guī)范平穩(wěn)切換。過渡期結(jié)束后，各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品。三是要求各公司加強銷售管理，嚴禁誤導銷售，嚴禁炒作停售。

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