導(dǎo)讀：
從后付到預(yù)付，試點(diǎn)醫(yī)改開始探索按病種打包限額預(yù)付。這種包裝預(yù)付款的本質(zhì)是為每種疾病設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額。超支自負(fù)的詛咒使醫(yī)院和醫(yī)生找到控制費(fèi)用限額的方法。這種包裝預(yù)付款的本質(zhì)是為每種疾病設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額。超支自負(fù)的詛咒使醫(yī)院和醫(yī)生找到控制費(fèi)用限額的方法。

自2016年以來，醫(yī)療改革將醫(yī)療保險(xiǎn)推向控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長的前線。

今年2月，財(cái)政部、人力資源和社會保障部、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)的》基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮基金預(yù)算管理醫(yī)療保險(xiǎn)《關(guān)于基金費(fèi)用控制作用的意見》提出全面改革公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式，從先花錢錢到先付錢再花錢。

在后付款時(shí)代，福建、浙江、廣西等地使用智能醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)系統(tǒng)，在系統(tǒng)的幫助下逐一審查醫(yī)生處方，防止醫(yī)療保險(xiǎn)資金浪費(fèi)過度處方。

從后付款到預(yù)付款，醫(yī)療改革試點(diǎn)項(xiàng)目開始探索根據(jù)疾病的包裝限額進(jìn)行預(yù)付款。這種包裝預(yù)付款的本質(zhì)是為每種疾病設(shè)定一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額。過度支付的魔咒使醫(yī)院和醫(yī)生必須找到一種方法來將成本控制在有限的限額內(nèi)。

然而，一步到位，全面包裝所有疾病的預(yù)付是非常罕見的，以控制費(fèi)用。這是因?yàn)榘b預(yù)付的兩種主要操作模式—根據(jù)疾病支付和根據(jù)疾病診斷分組支付(DRGs)各有操作難度。

自2016年7月起，浙江金華已將所有疾病納入包裝預(yù)付范圍，目前已初見控費(fèi)實(shí)效。

據(jù)了解，由于包裝規(guī)則與臨床實(shí)踐不一致，醫(yī)療保險(xiǎn)與試點(diǎn)醫(yī)院溝通不順暢，包裝調(diào)試不及時(shí)，醫(yī)生群體也存在疑問。

疾病包裝的前提

打包疾病診療過程是限額預(yù)付的前提。

金華市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局副局長邵寧軍表示，金華已按照國際標(biāo)準(zhǔn)，按照市區(qū)42家指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)前18個(gè)月21萬多名住院患者的病例數(shù)據(jù)，將所有疾病打包成595名付費(fèi)患者。

金華根據(jù)疾病診斷、疾病并發(fā)癥、發(fā)生費(fèi)用、患者年齡等因素，按疾病診斷分組支付(DRGs)。

目前，以上方法包裝疾病診療過程的嘗試并不多。

其中，北京于2011年開始實(shí)施改革。據(jù)悉，北京市衛(wèi)生局首先選擇了6家三甲醫(yī)院108家DRGs該組以常見病例為主，約占醫(yī)院住院病例的40%。此外，福建三明更早實(shí)現(xiàn)了這種疾病的包裝。

當(dāng)其他醫(yī)療改革試點(diǎn)試點(diǎn)支付制度改革時(shí)，主要按疾病支付。與北京、三明、金華根據(jù)綜合因素最終包裝方式不同，疾病支付的主要包裝依據(jù)是疾病的臨床診斷。

美國約翰·霍普金斯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院特聘教授楊燕綏表示，單一的包裝標(biāo)準(zhǔn)決定了這種包裝方法將產(chǎn)生數(shù)十萬甚至數(shù)十萬種疾病。

楊燕綏說：由于并發(fā)癥的發(fā)生和組合有無限的可能性，人力很難耗盡。

因此，在實(shí)踐中，地方政府主要選擇臨床路徑清晰、并發(fā)癥并發(fā)癥較少的疾病進(jìn)行包裝。觀察發(fā)現(xiàn)，在國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會醫(yī)療改革新聞中，單一疾病和多種疾病的數(shù)量沒有超過1000個(gè)。

楊燕綏認(rèn)為，根據(jù)臨床病例確定病種數(shù)量的工作難以耗盡，管理成本過高，按病種支付的可行性較差。

各地選擇按病種付費(fèi)，而不是按病種付費(fèi)DRGs由于缺乏操作基礎(chǔ)，支付是突破切入口限額的預(yù)付款。這種支付方式需要高度的信息化來支持?jǐn)?shù)據(jù)分析，醫(yī)院需要規(guī)范疾病檔案的管理，為疾病分組提供清晰準(zhǔn)確的依據(jù)。

但目前信息化程度較高的醫(yī)院集中在東部地區(qū)，病例管理不到位也是大多數(shù)醫(yī)院的共同問題。

點(diǎn)數(shù)法分配醫(yī)療保險(xiǎn)基金

疾病打包后，確定病組價(jià)格的依據(jù)不再是醫(yī)院診療過程的實(shí)際成本，那么如何確定病組價(jià)格呢？

邵寧軍表示，病組價(jià)格是由病組成本水平、各醫(yī)院成本水平和當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)支出基金預(yù)算動(dòng)態(tài)形成的，稱為點(diǎn)支付法。

據(jù)了解，金華當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)支出預(yù)算本身是動(dòng)態(tài)形成的。其中，金華上一年住院人員實(shí)際基金報(bào)銷為基礎(chǔ)，根據(jù)確定的增長率預(yù)算當(dāng)年基金總額。

金華市人力資源和社會保障局副局長周燕祥表示，基金支出的增長率是基于當(dāng)?shù)氐腉DP確定了浙江省發(fā)布的發(fā)展水平、城市住院人數(shù)增長、價(jià)格指數(shù)和醫(yī)療總費(fèi)用增長率控制目標(biāo)。

預(yù)算基金按照超支醫(yī)院共醫(yī)院共留的原則，在市內(nèi)醫(yī)院間分配預(yù)算基金。

事實(shí)上，超支自負(fù)，余額歸自己是醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)醫(yī)院費(fèi)用控制的常用途徑。在安徽天長的緊密醫(yī)療協(xié)會中，醫(yī)療保險(xiǎn)按比例分配給醫(yī)療協(xié)會，然后按照余額歸自己的原則分配給醫(yī)療協(xié)會，從而達(dá)到費(fèi)用控制的目的。

然而，一些醫(yī)療改革試點(diǎn)擔(dān)心利益共享的緊密醫(yī)療協(xié)會將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)榇笮歪t(yī)院的門診，從而削弱了其公共服務(wù)功能，因此對永恒的緊密醫(yī)療協(xié)會持保留態(tài)度。

金華余額回歸自己的優(yōu)勢在于，它不需要建立一個(gè)醫(yī)療協(xié)會，而是通過類似的點(diǎn)法將各醫(yī)院的工作量和成本與醫(yī)療保險(xiǎn)基金市場聯(lián)系起來，動(dòng)態(tài)分配醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

據(jù)邵寧軍介紹，金華醫(yī)療保險(xiǎn)首先根據(jù)前18個(gè)月的醫(yī)院診療費(fèi)用確定每個(gè)病組的基準(zhǔn)點(diǎn)。確定的方法是將某個(gè)病組在所有醫(yī)院的平均費(fèi)用除以所有病組的平均費(fèi)用。第二步是確定各醫(yī)院的成本系數(shù)。具體方法是將醫(yī)院某病組的平均費(fèi)用除以所有醫(yī)院某病組的平均費(fèi)用。第三步是乘以基準(zhǔn)點(diǎn)和成本系數(shù)，即醫(yī)院治療某一病組患者所能得到的點(diǎn)。

595名方法確定了595名患者。每家醫(yī)院的總服務(wù)量都是通過點(diǎn)數(shù)來反映的。所有醫(yī)院的點(diǎn)數(shù)和城市的總服務(wù)量。除以當(dāng)年的基金支出預(yù)算外，城市的點(diǎn)數(shù)和每個(gè)點(diǎn)的價(jià)值。每個(gè)點(diǎn)的價(jià)值乘以醫(yī)院的點(diǎn)數(shù)和，是醫(yī)院最終可以獲得的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

以反映總服務(wù)量的點(diǎn)為基金分配和聯(lián)動(dòng)的核心，難以反映對標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療和醫(yī)院費(fèi)用控制效率的評價(jià)。金華引入了點(diǎn)調(diào)整機(jī)制，直接將醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量、滿意度、費(fèi)用控制等評估結(jié)果與點(diǎn)核算掛鉤。

據(jù)邵寧軍介紹，年度考核低于85分的，從總分中扣除0.5%作為激勵(lì)點(diǎn)。考核結(jié)果高于90分的前三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)點(diǎn)權(quán)重比分配激勵(lì)點(diǎn)。

從金華市社保該局獲悉，改革從2016年7月1日開始，運(yùn)行半年，試點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用增長率同比下降4個(gè)百分點(diǎn)。

此外，2016年金華市社?；鹬С鲈鲩L率約為7.5%GDP與前三年相比，發(fā)展水平相當(dāng)，平均增長率下降7.5%，節(jié)約674萬元。

邵寧軍表示，改革后2016年7月至12月，金華次均費(fèi)用基本零增長，部分試點(diǎn)醫(yī)院為負(fù)增長。從分組的角度來看，有214個(gè)DRGs總體降幅為16.58%.58%。

虧損科室

參觀金華中心醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對改革仍有疑問。

醫(yī)療保險(xiǎn)部主任王曉英表示，醫(yī)院同意費(fèi)用控制的總體方向，也認(rèn)為改革有利于醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化管理，但問題是疾病分組的結(jié)果與臨床規(guī)范不一致，不能完全反映醫(yī)院的成本。

血液科和金華市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科是對改革反應(yīng)較強(qiáng)的科室。

血液科主任何佳說：現(xiàn)在只要病人治療不順利，我就特別擔(dān)心，想把他轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院。

何佳說的不順是指病人病程長，不能盡快出院。他們發(fā)現(xiàn)，按照現(xiàn)有的改革，病人并發(fā)癥越嚴(yán)重，科室的損失就越嚴(yán)重。

重癥監(jiān)護(hù)室主任陳坤分析，目前分組的主要依據(jù)是病例主頁診斷和主要診斷和治療操作。他發(fā)現(xiàn)，在分組和批準(zhǔn)費(fèi)用時(shí)，主診斷的比例太大，第二和第三診斷的權(quán)重?zé)o法充分反映。

陳坤舉例說：本來是膽囊炎手術(shù)，后來又出現(xiàn)了膽瘺，需要手術(shù)，后面的費(fèi)用更高。

陳坤還發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的分組不能很好地反映病程的長度。他以重癥科顱腦損傷患者為例。這些患者需要長期的呼吸支持，同樣使用呼吸機(jī)。一般神經(jīng)內(nèi)科和手術(shù)只需一兩天就可以拆除，成本可以控制在較低水平，但在重癥組，情況完全不同。

陳坤建議：除病情、治療外，時(shí)間能否作為權(quán)重系數(shù)計(jì)算？

何佳說，改革是實(shí)施的來吧，血液科因病程長而成為損失最嚴(yán)重的科室。

當(dāng)我分組時(shí)，我發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥患者的成本低于沒有并發(fā)癥的患者，損失更少。我感到困惑。后來，我明白這是因?yàn)樗劳龈?，但減少了部門的損失。何佳說。

我們現(xiàn)在必須成為經(jīng)濟(jì)學(xué)家，研究各種政策規(guī)定的數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)，并根據(jù)患者的實(shí)際資金量身定制。這真的很痛苦。當(dāng)中國醫(yī)生能夠沉下心來，只從病情出發(fā)與患者溝通時(shí)，這是我們最大的幸福。陳坤說。

邵寧軍表示，對不符合臨床實(shí)際情況的病例進(jìn)行反饋是合理的。數(shù)據(jù)顯示，病例數(shù)的反饋率已從第一個(gè)月的1.53%上升到4.02%，復(fù)議調(diào)整后的調(diào)整率從第一個(gè)月的37.64%上升到50.54%，但反饋率和調(diào)整率從10月開始放緩。

邵寧軍表示：預(yù)計(jì)經(jīng)過一段時(shí)間的運(yùn)行，反饋率和調(diào)整率將達(dá)到峰值，然后開始下降。。這種操作表明，醫(yī)院越來越重視病案，對病案管理的投資也越來越大DRGs對分組的理解更深入，反饋更準(zhǔn)確。

王曉穎說，僅(2016年)7月和8月，中央醫(yī)院就有200多起病案申訴，其中100多起被采納。

過去，我們在使用智能審計(jì)系統(tǒng)時(shí)已經(jīng)適應(yīng)了很長時(shí)間的調(diào)整。我認(rèn)為這項(xiàng)支付改革很可能持續(xù)三到五年。王曉英說，正因?yàn)槿绱?，我們必須重視試點(diǎn)醫(yī)院對醫(yī)療保險(xiǎn)的反饋。

加快多方合作

醫(yī)保科長王曉穎最不滿意的是醫(yī)院與醫(yī)保及技術(shù)支持方溝通不暢。

以康復(fù)科偏癱編碼規(guī)則為例，應(yīng)分為神經(jīng)系統(tǒng)規(guī)則以下，結(jié)果應(yīng)分為癥狀和體征組。原因是費(fèi)用接近那個(gè)組。分為神經(jīng)系統(tǒng)，每個(gè)病例醫(yī)院損失1000元至3000元，癥狀體征損失1萬元至3萬元。王曉英試圖溝通，但對方?jīng)]有給出令人信服的分組依據(jù)。

楊燕綏認(rèn)為，這是臨床知識庫的建設(shè)。試點(diǎn)醫(yī)院的專家應(yīng)盡快納入知識庫，并根據(jù)他們的意見及時(shí)調(diào)整分組。

我們需要心中有一個(gè)底。王曉已經(jīng)試圖關(guān)心北京了DRGs當(dāng)時(shí)改革醫(yī)院的調(diào)試反饋周期是多久。

邵寧軍表示，改革開始時(shí)，他強(qiáng)調(diào)了雙方的溝通與合作。然而，由于第三方服務(wù)提供商需要時(shí)間來分配人力和物力資源，需要加快溝通問題的解決。

此外，邵寧軍在與醫(yī)生交談時(shí)也多次表示，醫(yī)生只需要按照自己的職責(zé)治療患者，就不會有損失。由于目前的損失只是賬面損失，因此在年底根據(jù)總分真正分配醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)，將會有動(dòng)態(tài)平衡。只要醫(yī)院注意控制費(fèi)用，規(guī)范病例，最終就不會有問題。

顯然，作為自負(fù)盈虧的經(jīng)營者，醫(yī)院最終會將成本和成本控制的壓力分散到各個(gè)科室和醫(yī)生身上。

我們只想關(guān)心病人的治療，但現(xiàn)在看來，只關(guān)心病人的醫(yī)生是不合格的。金華中心醫(yī)院感染科主任陳海軍對醫(yī)療保險(xiǎn)充分考慮醫(yī)療費(fèi)用的自然增長和規(guī)定增長率的做法表示贊賞，但他也認(rèn)為，在醫(yī)院必須承擔(dān)自己的損益的前提下，醫(yī)生不可避免地會考慮效益。

完善基礎(chǔ)工作，支持改革

與按病種付費(fèi)相比，DRGs更先進(jìn)。DRGs分組數(shù)一般在600左右，可以覆蓋整個(gè)疾病譜，比大量疾病更可行。

楊燕綏認(rèn)為，盡管考慮到可行性，DRGs前提條件較多，應(yīng)盡快嘗試支付改革試點(diǎn)。

但楊燕綏表示，阻塞按壓DRGs多年來，支付改革的病例規(guī)范和臨床路徑管理一直呼吁醫(yī)院的改善非常有限。原因是它沒有直接與醫(yī)院的激勵(lì)掛鉤，醫(yī)院缺乏改善的動(dòng)力。

改革于去年7月1日啟動(dòng)。從大數(shù)據(jù)分析結(jié)果來看，對病案質(zhì)量和醫(yī)院合理行為起到了積極的指導(dǎo)作用。王曉英表示，目前醫(yī)院臨床路徑管理水平一般，參與DRGs經(jīng)過支付改革，醫(yī)院對臨床路徑管理的要求確實(shí)有所提高。

這意味著臨床路徑、病案規(guī)范和DRGs楊燕綏說，支付改革不一定是先后關(guān)系。

3月30日，浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會副主任馬偉杭表示，浙江省非常重視醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革，改革已于年底啟動(dòng)。目前，除金華、溫州等地外，浙江各地都有試點(diǎn)項(xiàng)目。

馬偉杭表示，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的前提是從醫(yī)院開始，仍需建立和完善浙江省相應(yīng)的（臨床路徑規(guī)范、病案管理）工作。

如果這些基礎(chǔ)工作沒有提前準(zhǔn)備好，醫(yī)療保險(xiǎn)就很難支付，所以我們省正在實(shí)施。馬偉杭說，試點(diǎn)評價(jià)工作也在同步進(jìn)行，一旦條件成熟，就會逐步推進(jìn)。

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