導讀：
從后付到預付，試點醫(yī)改開始探索按病種打包限額預付。這種包裝預付款的本質(zhì)是為每種疾病設定醫(yī)療保險支付限額。超支自負的詛咒使醫(yī)院和醫(yī)生找到控制費用限額的方法。這種包裝預付款的本質(zhì)是為每種疾病設定醫(yī)療保險支付限額。超支自負的詛咒使醫(yī)院和醫(yī)生找到控制費用限額的方法。

自2016年以來，醫(yī)療改革將醫(yī)療保險推向控制醫(yī)療費用快速增長的前線。

今年2月，財政部、人力資源和社會保障部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)合發(fā)布了《關于加強的》基本醫(yī)療保險發(fā)揮基金預算管理醫(yī)療保險《關于基金費用控制作用的意見》提出全面改革公立醫(yī)院醫(yī)療保險的支付方式，從先花錢錢到先付錢再花錢。

在后付款時代，福建、浙江、廣西等地使用智能醫(yī)療保險審計系統(tǒng)，在系統(tǒng)的幫助下逐一審查醫(yī)生處方，防止醫(yī)療保險資金浪費過度處方。

從后付款到預付款，醫(yī)療改革試點項目開始探索根據(jù)疾病的包裝限額進行預付款。這種包裝預付款的本質(zhì)是為每種疾病設定一個醫(yī)療保險支付限額。過度支付的魔咒使醫(yī)院和醫(yī)生必須找到一種方法來將成本控制在有限的限額內(nèi)。

然而，一步到位，全面包裝所有疾病的預付是非常罕見的，以控制費用。這是因為包裝預付的兩種主要操作模式—根據(jù)疾病支付和根據(jù)疾病診斷分組支付(DRGs)各有操作難度。

自2016年7月起，浙江金華已將所有疾病納入包裝預付范圍，目前已初見控費實效。

據(jù)了解，由于包裝規(guī)則與臨床實踐不一致，醫(yī)療保險與試點醫(yī)院溝通不順暢，包裝調(diào)試不及時，醫(yī)生群體也存在疑問。

疾病包裝的前提

打包疾病診療過程是限額預付的前提。

金華市社會保險事業(yè)管理局副局長邵寧軍表示，金華已按照國際標準，按照市區(qū)42家指定醫(yī)療機構前18個月21萬多名住院患者的病例數(shù)據(jù)，將所有疾病打包成595名付費患者。

金華根據(jù)疾病診斷、疾病并發(fā)癥、發(fā)生費用、患者年齡等因素，按疾病診斷分組支付(DRGs)。

目前，以上方法包裝疾病診療過程的嘗試并不多。

其中，北京于2011年開始實施改革。據(jù)悉，北京市衛(wèi)生局首先選擇了6家三甲醫(yī)院108家DRGs該組以常見病例為主，約占醫(yī)院住院病例的40%。此外，福建三明更早實現(xiàn)了這種疾病的包裝。

當其他醫(yī)療改革試點試點支付制度改革時，主要按疾病支付。與北京、三明、金華根據(jù)綜合因素最終包裝方式不同，疾病支付的主要包裝依據(jù)是疾病的臨床診斷。

美國約翰·霍普金斯大學公共衛(wèi)生學院特聘教授楊燕綏表示，單一的包裝標準決定了這種包裝方法將產(chǎn)生數(shù)十萬甚至數(shù)十萬種疾病。

楊燕綏說：由于并發(fā)癥的發(fā)生和組合有無限的可能性，人力很難耗盡。

因此，在實踐中，地方政府主要選擇臨床路徑清晰、并發(fā)癥并發(fā)癥較少的疾病進行包裝。觀察發(fā)現(xiàn)，在國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)療改革新聞中，單一疾病和多種疾病的數(shù)量沒有超過1000個。

楊燕綏認為，根據(jù)臨床病例確定病種數(shù)量的工作難以耗盡，管理成本過高，按病種支付的可行性較差。

各地選擇按病種付費，而不是按病種付費DRGs由于缺乏操作基礎，支付是突破切入口限額的預付款。這種支付方式需要高度的信息化來支持數(shù)據(jù)分析，醫(yī)院需要規(guī)范疾病檔案的管理，為疾病分組提供清晰準確的依據(jù)。

但目前信息化程度較高的醫(yī)院集中在東部地區(qū)，病例管理不到位也是大多數(shù)醫(yī)院的共同問題。

點數(shù)法分配醫(yī)療保險基金

疾病打包后，確定病組價格的依據(jù)不再是醫(yī)院診療過程的實際成本，那么如何確定病組價格呢？

邵寧軍表示，病組價格是由病組成本水平、各醫(yī)院成本水平和當年醫(yī)療保險支出基金預算動態(tài)形成的，稱為點支付法。

據(jù)了解，金華當年的醫(yī)療保險支出預算本身是動態(tài)形成的。其中，金華上一年住院人員實際基金報銷為基礎，根據(jù)確定的增長率預算當年基金總額。

金華市人力資源和社會保障局副局長周燕祥表示，基金支出的增長率是基于當?shù)氐腉DP確定了浙江省發(fā)布的發(fā)展水平、城市住院人數(shù)增長、價格指數(shù)和醫(yī)療總費用增長率控制目標。

預算基金按照超支醫(yī)院共醫(yī)院共留的原則，在市內(nèi)醫(yī)院間分配預算基金。

事實上，超支自負，余額歸自己是醫(yī)療保險促進醫(yī)院費用控制的常用途徑。在安徽天長的緊密醫(yī)療協(xié)會中，醫(yī)療保險按比例分配給醫(yī)療協(xié)會，然后按照余額歸自己的原則分配給醫(yī)療協(xié)會，從而達到費用控制的目的。

然而，一些醫(yī)療改革試點擔心利益共享的緊密醫(yī)療協(xié)會將基層醫(yī)療機構轉(zhuǎn)變?yōu)榇笮歪t(yī)院的門診，從而削弱了其公共服務功能，因此對永恒的緊密醫(yī)療協(xié)會持保留態(tài)度。

金華余額回歸自己的優(yōu)勢在于，它不需要建立一個醫(yī)療協(xié)會，而是通過類似的點法將各醫(yī)院的工作量和成本與醫(yī)療保險基金市場聯(lián)系起來，動態(tài)分配醫(yī)療保險基金。

據(jù)邵寧軍介紹，金華醫(yī)療保險首先根據(jù)前18個月的醫(yī)院診療費用確定每個病組的基準點。確定的方法是將某個病組在所有醫(yī)院的平均費用除以所有病組的平均費用。第二步是確定各醫(yī)院的成本系數(shù)。具體方法是將醫(yī)院某病組的平均費用除以所有醫(yī)院某病組的平均費用。第三步是乘以基準點和成本系數(shù)，即醫(yī)院治療某一病組患者所能得到的點。

595名方法確定了595名患者。每家醫(yī)院的總服務量都是通過點數(shù)來反映的。所有醫(yī)院的點數(shù)和城市的總服務量。除以當年的基金支出預算外，城市的點數(shù)和每個點的價值。每個點的價值乘以醫(yī)院的點數(shù)和，是醫(yī)院最終可以獲得的醫(yī)療保險基金。

以反映總服務量的點為基金分配和聯(lián)動的核心，難以反映對標準化醫(yī)療和醫(yī)院費用控制效率的評價。金華引入了點調(diào)整機制，直接將醫(yī)療保險質(zhì)量、滿意度、費用控制等評估結(jié)果與點核算掛鉤。

據(jù)邵寧軍介紹，年度考核低于85分的，從總分中扣除0.5%作為激勵點?？己私Y(jié)果高于90分的前三家醫(yī)療機構根據(jù)服務點權重比分配激勵點。

從金華市社保該局獲悉，改革從2016年7月1日開始，運行半年，試點醫(yī)院住院費用增長率同比下降4個百分點。

此外，2016年金華市社?；鹬С鲈鲩L率約為7.5%GDP與前三年相比，發(fā)展水平相當，平均增長率下降7.5%，節(jié)約674萬元。

邵寧軍表示，改革后2016年7月至12月，金華次均費用基本零增長，部分試點醫(yī)院為負增長。從分組的角度來看，有214個DRGs總體降幅為16.58%.58%。

虧損科室

參觀金華中心醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對改革仍有疑問。

醫(yī)療保險部主任王曉英表示，醫(yī)院同意費用控制的總體方向，也認為改革有利于醫(yī)院的標準化管理，但問題是疾病分組的結(jié)果與臨床規(guī)范不一致，不能完全反映醫(yī)院的成本。

血液科和金華市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科是對改革反應較強的科室。

血液科主任何佳說：現(xiàn)在只要病人治療不順利，我就特別擔心，想把他轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院。

何佳說的不順是指病人病程長，不能盡快出院。他們發(fā)現(xiàn)，按照現(xiàn)有的改革，病人并發(fā)癥越嚴重，科室的損失就越嚴重。

重癥監(jiān)護室主任陳坤分析，目前分組的主要依據(jù)是病例主頁診斷和主要診斷和治療操作。他發(fā)現(xiàn)，在分組和批準費用時，主診斷的比例太大，第二和第三診斷的權重無法充分反映。

陳坤舉例說：本來是膽囊炎手術，后來又出現(xiàn)了膽瘺，需要手術，后面的費用更高。

陳坤還發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的分組不能很好地反映病程的長度。他以重癥科顱腦損傷患者為例。這些患者需要長期的呼吸支持，同樣使用呼吸機。一般神經(jīng)內(nèi)科和手術只需一兩天就可以拆除，成本可以控制在較低水平，但在重癥組，情況完全不同。

陳坤建議：除病情、治療外，時間能否作為權重系數(shù)計算？

何佳說，改革是實施的來吧，血液科因病程長而成為損失最嚴重的科室。

當我分組時，我發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥患者的成本低于沒有并發(fā)癥的患者，損失更少。我感到困惑。后來，我明白這是因為死亡更快，但減少了部門的損失。何佳說。

我們現(xiàn)在必須成為經(jīng)濟學家，研究各種政策規(guī)定的數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)，并根據(jù)患者的實際資金量身定制。這真的很痛苦。當中國醫(yī)生能夠沉下心來，只從病情出發(fā)與患者溝通時，這是我們最大的幸福。陳坤說。

邵寧軍表示，對不符合臨床實際情況的病例進行反饋是合理的。數(shù)據(jù)顯示，病例數(shù)的反饋率已從第一個月的1.53%上升到4.02%，復議調(diào)整后的調(diào)整率從第一個月的37.64%上升到50.54%，但反饋率和調(diào)整率從10月開始放緩。

邵寧軍表示：預計經(jīng)過一段時間的運行，反饋率和調(diào)整率將達到峰值，然后開始下降。。這種操作表明，醫(yī)院越來越重視病案，對病案管理的投資也越來越大DRGs對分組的理解更深入，反饋更準確。

王曉穎說，僅(2016年)7月和8月，中央醫(yī)院就有200多起病案申訴，其中100多起被采納。

過去，我們在使用智能審計系統(tǒng)時已經(jīng)適應了很長時間的調(diào)整。我認為這項支付改革很可能持續(xù)三到五年。王曉英說，正因為如此，我們必須重視試點醫(yī)院對醫(yī)療保險的反饋。

加快多方合作

醫(yī)保科長王曉穎最不滿意的是醫(yī)院與醫(yī)保及技術支持方溝通不暢。

以康復科偏癱編碼規(guī)則為例，應分為神經(jīng)系統(tǒng)規(guī)則以下，結(jié)果應分為癥狀和體征組。原因是費用接近那個組。分為神經(jīng)系統(tǒng)，每個病例醫(yī)院損失1000元至3000元，癥狀體征損失1萬元至3萬元。王曉英試圖溝通，但對方?jīng)]有給出令人信服的分組依據(jù)。

楊燕綏認為，這是臨床知識庫的建設。試點醫(yī)院的專家應盡快納入知識庫，并根據(jù)他們的意見及時調(diào)整分組。

我們需要心中有一個底。王曉已經(jīng)試圖關心北京了DRGs當時改革醫(yī)院的調(diào)試反饋周期是多久。

邵寧軍表示，改革開始時，他強調(diào)了雙方的溝通與合作。然而，由于第三方服務提供商需要時間來分配人力和物力資源，需要加快溝通問題的解決。

此外，邵寧軍在與醫(yī)生交談時也多次表示，醫(yī)生只需要按照自己的職責治療患者，就不會有損失。由于目前的損失只是賬面損失，因此在年底根據(jù)總分真正分配醫(yī)療保險基金時，將會有動態(tài)平衡。只要醫(yī)院注意控制費用，規(guī)范病例，最終就不會有問題。

顯然，作為自負盈虧的經(jīng)營者，醫(yī)院最終會將成本和成本控制的壓力分散到各個科室和醫(yī)生身上。

我們只想關心病人的治療，但現(xiàn)在看來，只關心病人的醫(yī)生是不合格的。金華中心醫(yī)院感染科主任陳海軍對醫(yī)療保險充分考慮醫(yī)療費用的自然增長和規(guī)定增長率的做法表示贊賞，但他也認為，在醫(yī)院必須承擔自己的損益的前提下，醫(yī)生不可避免地會考慮效益。

完善基礎工作，支持改革

與按病種付費相比，DRGs更先進。DRGs分組數(shù)一般在600左右，可以覆蓋整個疾病譜，比大量疾病更可行。

楊燕綏認為，盡管考慮到可行性，DRGs前提條件較多，應盡快嘗試支付改革試點。

但楊燕綏表示，阻塞按壓DRGs多年來，支付改革的病例規(guī)范和臨床路徑管理一直呼吁醫(yī)院的改善非常有限。原因是它沒有直接與醫(yī)院的激勵掛鉤，醫(yī)院缺乏改善的動力。

改革于去年7月1日啟動。從大數(shù)據(jù)分析結(jié)果來看，對病案質(zhì)量和醫(yī)院合理行為起到了積極的指導作用。王曉英表示，目前醫(yī)院臨床路徑管理水平一般，參與DRGs經(jīng)過支付改革，醫(yī)院對臨床路徑管理的要求確實有所提高。

這意味著臨床路徑、病案規(guī)范和DRGs楊燕綏說，支付改革不一定是先后關系。

3月30日，浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任馬偉杭表示，浙江省非常重視醫(yī)療保險支付方式的改革，改革已于年底啟動。目前，除金華、溫州等地外，浙江各地都有試點項目。

馬偉杭表示，醫(yī)療保險支付方式改革的前提是從醫(yī)院開始，仍需建立和完善浙江省相應的（臨床路徑規(guī)范、病案管理）工作。

如果這些基礎工作沒有提前準備好，醫(yī)療保險就很難支付，所以我們省正在實施。馬偉杭說，試點評價工作也在同步進行，一旦條件成熟，就會逐步推進。

想了解更多新聞資訊或有保險規(guī)劃需求的朋友，點擊下方圖片，免費報名咨詢，會有專業(yè)理財師為您耐心講解，協(xié)助規(guī)范投保并提供周全的后續(xù)理賠服務。