同事小王前兩天跟我吐槽:他爸做心臟支架手術(shù)花了9.8萬,醫(yī)保報(bào)了5.2萬,自費(fèi)4.6萬。而隔壁床老張同樣的手術(shù),最后自己只掏了800塊!差別就在于那張薄薄的百萬醫(yī)療險(xiǎn)保單…今天咱們就用真實(shí)賬單,拆解這兩類保險(xiǎn)到底怎么報(bào)。
一、報(bào)銷規(guī)則大不同:先看懂這些”隱形門檻”
?? 醫(yī)保的”三段式報(bào)銷”
- 起付線:比如杭州三甲醫(yī)院1000元(以下全自付)
- 封頂線:25萬/年(超了不報(bào))
- 報(bào)銷比例:支架手術(shù)報(bào)70%(但進(jìn)口支架可能不報(bào))
?? 百萬醫(yī)療險(xiǎn)的”四重過濾”
- 免賠額:通常1萬元(醫(yī)保報(bào)銷后剩余部分)
- 報(bào)銷范圍:包含醫(yī)保目錄外項(xiàng)目
- 醫(yī)院限制:二級及以上公立醫(yī)院
- 比例條款:未經(jīng)醫(yī)保結(jié)算可能只報(bào)60%
二、真實(shí)案例對決:10萬賬單的兩種結(jié)局
?? 案例1:僅用醫(yī)保報(bào)銷
- 總費(fèi)用:98,000元(含2.8萬進(jìn)口支架)
- 醫(yī)保報(bào)銷:
- 扣除1000元起付線
- 國產(chǎn)支架部分報(bào)70%(5.6萬×70%=3.92萬)
- 進(jìn)口支架全自費(fèi)
- 實(shí)報(bào)金額:3.92萬
- 自費(fèi)金額:5.88萬
?? 案例2:醫(yī)保+百萬醫(yī)療險(xiǎn)組合
- 醫(yī)保報(bào)銷同上(3.92萬)
- 百萬醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷:
- 總自費(fèi)5.88萬-1萬免賠額=4.88萬
- 包含2.8萬進(jìn)口支架(100%報(bào))
- 剩余2.08萬普通自費(fèi)(100%報(bào))
- 實(shí)報(bào)金額:9.8萬-1萬=8.8萬
- 自費(fèi)金額:1萬(剛好是免賠額)
三、這些特殊情況最容易踩坑
?? 情況1:院外購藥
- 醫(yī)保:絕大多數(shù)不報(bào)
- 百萬醫(yī)療險(xiǎn):條款寫明”外購藥”可報(bào)(但要醫(yī)生處方)
?? 情況2:ICU費(fèi)用
- 醫(yī)保:有每日限額(比如3000元/天)
- 百萬醫(yī)療險(xiǎn):按實(shí)際花費(fèi)報(bào)(2萬/天也全報(bào))
?? 情況3:質(zhì)子重離子治療
- 醫(yī)保:個(gè)別城市試點(diǎn)報(bào)銷30%
- 百萬醫(yī)療險(xiǎn):多數(shù)產(chǎn)品100%報(bào)銷
四、老編輯的終極建議
- 醫(yī)保是地基:務(wù)必連續(xù)繳納(斷繳影響百萬醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷比例)
- 組合最劃算:百萬醫(yī)療險(xiǎn)年保費(fèi)30歲約300元,抵一次住院就回本
- 重點(diǎn)關(guān)注:續(xù)保條款、外購藥清單、免賠額遞減規(guī)則
最后提醒:別被”100%報(bào)銷”迷惑!醫(yī)保報(bào)完剩下的,百萬醫(yī)療險(xiǎn)才介入。就像蓋房子,醫(yī)保打地基,商保砌圍墻,兩個(gè)一起才能遮風(fēng)擋雨!
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