導(dǎo)讀： 日前，經(jīng)保監(jiān)會批準(zhǔn)，復(fù)星聯(lián)合健康保險成為中國第六家專業(yè)健康保險公司。這也標(biāo)志著停滯近兩年的健康保險公司大門重啟。這也標(biāo)志著停滯近兩年的健康保險公司的大門重啟。多年后，資本再次向健康保險市場透露了真相。他的盈利點(diǎn)在哪里？

健康險原于2013年至2015年保費(fèi)收入從1123.5億元增長到2410.47億元。兩年來，增長翻了一番。然而，健康保險正在運(yùn)保險公司其中，80%以上的公司賠付率超過80%，約40%的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達(dá)200%。幾乎所有經(jīng)營健康保險的專業(yè)公司都在繼續(xù)虧損。那么，促進(jìn)健康保險快速發(fā)展的力量是什么呢？為什么這大肥肉難以下咽？本期專題為您拆解健康保險獨(dú)特的商業(yè)模式，分析其漫長的盈利周期，探討健康保險市場未來能有多大。

世界熙熙攘攘都是為了利益，世界熙熙攘攘都是為了利益。資本從不虧本做生意，追求利潤是它的天性。正因?yàn)槿绱耍Y本往往最能反映未來的商機(jī)。

資本對健康保險表現(xiàn)出極大的熱情。最近，復(fù)星聯(lián)合健康保險經(jīng)中國保監(jiān)會批準(zhǔn)，成為中國第六家專業(yè)健康保險公司。與此同時，這也標(biāo)志著停滯近兩年的健康保險公司的大門重啟。事實(shí)上，阿里巴巴、康美里巴巴、康美藥業(yè)和東軟集團(tuán)表示，除了復(fù)興聯(lián)合健康保險外，他們還計劃申請專業(yè)健康保險許可證。

多年后，資本再次激發(fā)了對專業(yè)健康保險的熱情，這自然與業(yè)務(wù)發(fā)展密不可分。在業(yè)務(wù)聯(lián)動和大健康布局的背后，大市場是資本參與保險的主要動機(jī)。

從中國人壽、泰康人壽等專注于大型醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的保險企業(yè)的運(yùn)營也可以看出，健康保險的發(fā)展和醫(yī)療體系的完善確實(shí)在保險企業(yè)發(fā)展安全業(yè)務(wù)、產(chǎn)業(yè)聯(lián)動和創(chuàng)造附加值方面發(fā)揮著極其重要的作用，這也是未來壽險機(jī)構(gòu)下一步轉(zhuǎn)型的目標(biāo)。毫不夸張地說，健康保險已經(jīng)成為決定保險公司未來發(fā)展的殺手锏。據(jù)PICC健康相關(guān)人士分析，預(yù)計到2020年，中國健康保險保費(fèi)預(yù)計將達(dá)到7000~ 10000億元。

然而，雖然理想是豐滿的，但現(xiàn)實(shí)的骨感也不容忽視。從目前批準(zhǔn)的五家專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營狀況來看，損失仍然是主題。作為一種非常專業(yè)的商業(yè)健康保險和普通的保險壽險業(yè)務(wù)在精算原理、風(fēng)險控制、商業(yè)模式等方面存在明顯差異。相關(guān)產(chǎn)品與健康風(fēng)險管理產(chǎn)業(yè)鏈的整合，以及長期持續(xù)的資本投資，都測試了進(jìn)入者的神經(jīng)?？梢哉f，如果你沒有準(zhǔn)備好進(jìn)入游戲，最終的資本可能會被逆轉(zhuǎn)。

獨(dú)特的商業(yè)模式

近年來，健康保險對資本極具吸引力。據(jù)不完全統(tǒng)計，自2015年以來，約有20家企業(yè)宣布成立健康保險公司。健康保險的建立離不開產(chǎn)業(yè)聯(lián)動和業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型。

據(jù)一位業(yè)內(nèi)人士分析，資本健康保險更注重大健康行業(yè)，而不僅僅是抱著玩票的心態(tài)，尤其是一些互聯(lián)網(wǎng)科技公司。在這一點(diǎn)上，他們希望原主營業(yè)務(wù)與保險公司形成互補(bǔ)、協(xié)同效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)利潤多元化、持續(xù)穩(wěn)定，BAT先天優(yōu)勢。另一方面，隨著人口老齡化的到來，大健康領(lǐng)域?qū)⒂瓉砭薮蟮陌l(fā)展，其中一個原因發(fā)展紅利的原因之一。

但健康保險的商業(yè)模式?jīng)Q定了資本進(jìn)入這一領(lǐng)域并不容易。

健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、殘疾收入損失保險和護(hù)理保險以健康原因造成的損失支付保險金。因此，與傳統(tǒng)相比，壽險和財險，它的保險技術(shù)和精算技術(shù)不同。

健康保險的目標(biāo)是人類健康。保險事故是由疾病、分娩和事故造成的健康損失、醫(yī)療費(fèi)用或收入損失；普通人壽保險保險標(biāo)的是被保險人的生命，保險事故是被保險人在保險期內(nèi)死亡或者期滿生存；意外傷害保險保險事故是被保險人在保險期間遭受意外傷害造成的死亡或殘疾。健康保險的保險事故包括所有其他人壽保險和意外傷害保險不承保的人身危險事故。在實(shí)際業(yè)務(wù)中，大多數(shù)保險公司在提供產(chǎn)品時并沒有區(qū)分這三者。

基于上述情況，我國商業(yè)健康保險的商業(yè)模式基本上有三種：一是參照人壽保險的商業(yè)模式，根據(jù)人壽保險的發(fā)展理念設(shè)計產(chǎn)品和運(yùn)營；二是參與政府管理業(yè)務(wù)模式，參與新農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)和城市居民基本醫(yī)療保險在社會基本醫(yī)療保障中，如業(yè)務(wù)、大型醫(yī)療救助業(yè)務(wù)；三是發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)鏈的商業(yè)模式，引入第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加健康保險風(fēng)險管理。

但無論哪種模式，道德風(fēng)險和欺詐風(fēng)險都是不可避免的。開發(fā)適當(dāng)?shù)慕】?strong>保險產(chǎn)品相對容易，投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險人之間的利益沖突難以協(xié)調(diào)，難以管理，容易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用失控，保險公司經(jīng)營風(fēng)險過大。例如，醫(yī)生是否根據(jù)患者的實(shí)際需要提供診斷和治療，患者是否合理的醫(yī)療消費(fèi)，是否生病保險，是否存在欺詐性保險金。

在這方面，由于專業(yè)技術(shù)障礙，保險公司無法逐一驗(yàn)證其合理性，或努力擴(kuò)大調(diào)查范圍，增加驗(yàn)證人員，但導(dǎo)致運(yùn)營成本上升，風(fēng)險管理水平滯后。由于缺乏專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員、精算技術(shù)落后、驗(yàn)證和賠償能力薄弱、專業(yè)信息管理水平低，保險公司難以控制業(yè)務(wù)風(fēng)險。

廣發(fā)證券分析，健康保險關(guān)系、投保人、保險人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一利益主體，信息不對稱，三種復(fù)雜的利益關(guān)系使商業(yè)健康保險市場存在大量的道德風(fēng)險和逆向選擇，現(xiàn)有的支付醫(yī)療保險模式是保險公司難以控制道德風(fēng)險的根本原因。

數(shù)據(jù)顯示，美國商業(yè)健康保險欺詐造成的損失占總健康保險保費(fèi)的10%。在中國，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為這一比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于10%。這些都是經(jīng)營健康保險需要面對的問題。

此外，健康保險不同于其他業(yè)務(wù)風(fēng)險險種其中一個因素。健康保險經(jīng)營傷害風(fēng)險，與人壽保險和意外傷害保險相比，更容易產(chǎn)生反向選擇和道德風(fēng)險。一方面，健康保險各環(huán)節(jié)的技術(shù)問題往往不是唯一的結(jié)論。另一方面，健康保險的組成部分較多，包括被保險人門診、住院治療、醫(yī)生處方出具相關(guān)證明和被保險人索賠，其中任何環(huán)節(jié)都可能存在道德風(fēng)險。

因此，為了降低反向選擇和道德風(fēng)險，健康保險的承保要嚴(yán)格得多，對索賠的要求也要高得多。同時，精算人員不僅要根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行風(fēng)險評估，還要獲得醫(yī)學(xué)知識的支持。

據(jù)統(tǒng)計，在經(jīng)營健康保險的保險公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，約40%的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達(dá)200%。此外，代理費(fèi)和管理費(fèi)基本處于虧損狀態(tài)。

從五家專業(yè)公司經(jīng)營健康保險的現(xiàn)狀來看，持續(xù)虧損幾乎是正常的。雖然以健康保險為主營業(yè)務(wù)的人保健康成立11年，但從未盈利，2015年仍虧損1.35億元；平安健康是開業(yè)前三年沒有開展業(yè)務(wù)，后一年虧損；太安聯(lián)成立于2014年底，去年虧損0.7億元。只有和諧健康和昆侖健康才能盈利，和諧健康才能實(shí)現(xiàn)萬能險業(yè)務(wù)為主，昆侖健康依靠2015年的投資收益扭虧為盈，其余年份均為虧損，最多虧損2.8億元。

中央財經(jīng)大學(xué)教授郝演蘇認(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)健康保險產(chǎn)品的細(xì)分，需要專業(yè)。過去，保險公司的產(chǎn)品開發(fā)與傳統(tǒng)人壽保險相結(jié)合，包括精算數(shù)據(jù)，開發(fā)人員無法滿足要求。在不必要的技術(shù)支持下，健康保險產(chǎn)品一直徘徊在初級階段，無法深入到風(fēng)險控制的核心。在數(shù)據(jù)收集和費(fèi)率確定方面，專業(yè)管理應(yīng)借鑒國外健康保險的經(jīng)驗(yàn)，真正細(xì)分產(chǎn)品和風(fēng)險。

短期資本進(jìn)入 風(fēng)險巨大

由于上述原因，員工對外資進(jìn)入保險企業(yè)非常謹(jǐn)慎。

只有將相關(guān)產(chǎn)品與健康風(fēng)險管理產(chǎn)業(yè)鏈充分整合，形成從治療到預(yù)防的人身健康管理閉環(huán)，才能改變無利可圖的尷尬局面。一些分析人士認(rèn)為，健康保險要健康發(fā)展，最根本的問題是具有核心競爭力——內(nèi)部管理水平和精算技術(shù)的不斷提高，外部表現(xiàn)院醫(yī)療費(fèi)用上有更多的發(fā)言權(quán)。

目前，商業(yè)健康保險的實(shí)際作用離人們的預(yù)期還有很長的路要走。泰康在線健康業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人龔喬表示，偏差的原因包括：政府態(tài)度直接影響商業(yè)健康保險的發(fā)展；公共醫(yī)療保障體系對商業(yè)健康保險影響巨大；醫(yī)療服務(wù)體系框架對商業(yè)健康保險影響較大；商業(yè)健康保險的銷售渠道和銷售模式。因此，我國健康保險的發(fā)展不能簡單地復(fù)制國外的經(jīng)驗(yàn)，還需要不斷探索。

除此之外，業(yè)內(nèi)人士也擔(dān)心保險企業(yè)能否真正扎根健康保險，腳踏實(shí)地地做生意。華夏保險總裁特別助理、營銷部總經(jīng)理王林峰表示，資本通常喜歡快速賺錢，追求快速投入產(chǎn)出和高回報，但健康保險不屬于這一領(lǐng)域，其利潤周期長，通常十年以上，期間是對股東資本實(shí)力、持續(xù)投資能力和償付能力的考驗(yàn)，所以進(jìn)入這一領(lǐng)域，也必須愿意深入?yún)⑴c健康保險。

目前，已批準(zhǔn)經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的五家專業(yè)保險公司基本上還沒有盈利。健康保險的保險成本不高，每個保單的利潤空間很小，這意味著需要大量的業(yè)務(wù)來稀釋保險公司的運(yùn)營成本。一家保險公司的內(nèi)部人員表示，可以有大量的訂單或業(yè)務(wù)規(guī)模是長期經(jīng)營和穩(wěn)定客戶資源的保險公司，這也是為什么健康保險不能在短期內(nèi)產(chǎn)生效益的原因。

業(yè)內(nèi)人士的擔(dān)憂并非空穴來風(fēng)，近兩年來，資本真的很浮躁，從最初的電商到O2O、說到互聯(lián)網(wǎng)金融，資本的步伐是來去匆匆。集群掘金后，只剩下雞毛，為行業(yè)發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。

健康保險服務(wù)鏈長，涉及社會保障、醫(yī)療保健、醫(yī)療保健等領(lǐng)域?？缧袠I(yè)特點(diǎn)使風(fēng)險控制更加復(fù)雜，管理更加困難，特別是隨著新醫(yī)療改革的加快，大病保險全面推進(jìn)需要更高的專業(yè)技術(shù)水平和服務(wù)能力。中國人民保險健康相關(guān)人士表示，從國際經(jīng)驗(yàn)來看，專業(yè)健康保險公司不僅在一個國家的醫(yī)療保險體系建設(shè)中發(fā)揮著重要作用，而且發(fā)展迅速，顯示出強(qiáng)大的競爭優(yōu)勢。

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