中國人壽作為保險行業(yè)的老大哥了，去年被行業(yè)從業(yè)人員以實名告發(fā)，數(shù)據(jù)偽造，高管濫用職權(quán)騙取金錢、貪圖私利等問題，在保險業(yè)界掀起了不小的波瀾。

正當大家還沉浸在討論告發(fā)事件中時，網(wǎng)上又曝出：河南昌女士的母親買了兩年中國人壽的意外險，母親意外身亡后，保險公司卻一分錢都不賠。

又是高管濫用職權(quán)，又是拒賠的，中國人壽保險還可信嗎？

涉及公司利益和聲譽，如果高管被告發(fā)的內(nèi)容屬實，公司和銀保監(jiān)會一定會管的。

那拒保事件具體是怎么回事呢？中國人保還可靠嗎？今天，我們一起來討論討論這個話題。

主要內(nèi)容如下：

• 案例分析：中國人壽拒賠，這是什么操作？
• 什么情況下保險公司會拒賠？
• 譜藍君總結(jié)

2019年2月，昌女士的父母都分別投保了中國人壽的產(chǎn)品：

• 父親投了一份“百萬如意行兩全保險”，附加意外醫(yī)療和意外傷害保障；
• 母親投的是一份“終身壽險”，附加重疾和意外傷害保障。

2020年父母倆人在家取暖時發(fā)生煤氣中毒意外，父親成了植物人，母親去世。

正常情況下，急性一氧化碳中毒產(chǎn)生的治療費用可以通過附加險——意外醫(yī)療報銷，因急性一氧化碳中毒導(dǎo)致重大疾病或者身故，也可通過壽險或重疾保障進行相應(yīng)的賠償。

可是昌女士向保險公司申請理賠時，卻遭到了保險公司的拒絕。

原因是：被保險人投保前就已經(jīng)確診了高血壓腦病和短暫性腦缺血發(fā)作，但投保時卻未如實告知，且涉及疾病足以影響保司正常承保。根據(jù)保險合同及相關(guān)法律規(guī)定（兩年不可抗訴期），保險公司解除合同，并且不退還保費。

這個拒賠案例一經(jīng)曝光，眾多網(wǎng)友義憤填膺，大罵保險公司是騙子，保險是騙人的。

煤氣中毒導(dǎo)致身亡，符合意外傷害要求，這個沒有問題。那么買了意外險，保險公司憑啥不賠？

我們來分析下到底為啥不賠：

1. 母親投保的主險是“國壽福終身壽險（臻享版）”，這款產(chǎn)品投保時是有健康要求的，如果被保險人的健康狀況達不到投保要求，就不能投保。
2. 而符合條件的意外險其實是份附加險，附加險不能單獨投保，如果主險不符合投保要求，那么附加險也是無效的。

所以很簡單，雖然煤氣中毒屬于意外傷害，但是由于未如實告知的緣故，這個產(chǎn)品組合屬于無效合同，附加的意外險也是無效的，所以保險公司才不賠。

錯就錯在這個意外險是附加的，受主險無效的影響，如果是單獨投保的，這種情況不過是醫(yī)療還是身故都是可以獲賠的。

對于這個案例，譜藍君真是覺得即氣憤又惋惜，又有些無奈。

我氣憤的是在投保的時候，業(yè)務(wù)員有沒有提起一個需要告知的義務(wù)，如果沒有提醒客戶需要仔細看健康告知，那是有問題的。

惋惜的是如果買的是單獨的意外險，不是附加在其他險種下的話，是可以賠付的。

同時又感覺到很無奈，出險拒賠事件通過媒體的放大，會有損行業(yè)的公信力，大家對于保險更不認可了。

但是要知道，保險公司的賠付率是高達98%以上的。我們需要理性、客觀的角度去看待保險。

其實理賠時，不管哪個保險公司都是依據(jù)保單合同來賠付的，所以并不存在什么到了理賠時條款才嚴苛的情況。

那什么情況下保司會拒賠？

1、出險不在保障范圍

①未達理賠標準。每個保險產(chǎn)品都有自己的保障范圍，尤其是重疾險，范圍的界定具體到每個疾病的嚴重程度，每個疾病的賠付條件在合同中都有明確說明，未達到理賠標準的，保險公司是不承擔任何責任。

②屬于免責范圍。每個保險公司都有屬于自己的免責條款，保單合同中都會明確標明，如大部分醫(yī)療險對既往癥是不賠付的、壽險對于犯罪導(dǎo)致的身故免責、含身故責任的險種對于兩年內(nèi)的自殺等等都屬于免責范圍，因為上述情況導(dǎo)致的出險是不賠付的。

③等待期內(nèi)出險。為避免道德事件，保險公司在消費者投保后還設(shè)置了一段時間的觀察期，等待期內(nèi)出險是只退回保費的。這里譜藍君需要提醒大家，等待期內(nèi)也盡量不要體檢，否則有任何指標異常是需要做補充告知的，如果觸及健告可能還會被拒保。

2、投保時健康情況未如實告知

投保前都需要過健康告知，尤其是健康險，投保時未如實告知，即便到時出險的疾病和未告知的健康異常指標是沒有關(guān)聯(lián)的，但保險公司同樣可以以此為由拒賠的，因為投保前你沒有按要求如實告知，合同甚至可以作廢。

即便是意外險，雖然沒有健康要求，到時對于被保人的職業(yè)也是需要如實告知的。

譜藍君之所以建議大家投保時，一定要有專業(yè)人士協(xié)助，就是在過健康告知這一環(huán)節(jié)非常重要。保險公司和醫(yī)生的角度不同，醫(yī)生主要是解決當下問題，而保險公司是對于未來可能發(fā)生疾病的指標都有嚴格的控制——

• 某些異常指標在醫(yī)生那可能是非常小的問題，還達不到需要醫(yī)治的程度，但在保險公司那需要除外才能承保了；
• 等疾病需要治療時，可能在保險公司那已經(jīng)拒絕承保了。

所以導(dǎo)致有些消費者在自行投保過健康告知時，對于某些指標，覺得醫(yī)生都不建議治療、不是什么大病，覺得問題不大就沒有告知，或者根本不知道有告知這回事。

3、理賠材料不齊全

理賠資料不齊全時，保險公司會說明原因，退回申請，直至資料齊全且符合要求為止。

總的來說，盡管在中國人壽風(fēng)波后，也有其他保險公司被曝出問題，但這在保險行業(yè)的發(fā)展過程中是不可避免的。

保險公司運行過程中有銀保監(jiān)會替我們監(jiān)管著，投保時只要仔細閱讀保險條款，健康情況如實告知，就可以避免絕大部分問題了。

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