最近有朋友問了譜藍(lán)君一個問題：住院不能超過15天，否則醫(yī)保不給報銷，這事是真是假？

網(wǎng)上有同樣疑問的朋友不在少數(shù)：

這里譜藍(lán)君先明確的告訴大家，醫(yī)保局沒有這樣的規(guī)定，醫(yī)保是不會限制患者住院天數(shù)的！

那為什么有些醫(yī)院會編造這樣的謊言？如果遇到這種情況要怎么辦？今天我們就來說一說這個問題。

• 為什么患者會“被出院”？
• “被出院”怎么辦？
• 譜藍(lán)君總結(jié)

之所以醫(yī)院會對患者提出“提前出院”這樣不合理的要求，主要有以下兩個原因：

1、控醫(yī)保費用

為保證醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，醫(yī)保部門對醫(yī)院有醫(yī)保控費要求，即醫(yī)保限額。

采用的是“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵機(jī)制，如果醫(yī)院用完了這個醫(yī)保費用額度，那超支部分就需要醫(yī)院自行承擔(dān)。

就拿醫(yī)保支付方式中運用最廣泛、最典型的“按單病種付費”來說，簡單理解就是國家根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，統(tǒng)計出治療每種病大概要花多少錢。

如果醫(yī)院治療該種病的花費超過規(guī)定范圍，那么超出的部分醫(yī)保就不給報銷，醫(yī)院需自行承擔(dān)。

舉個例子，

老王因癌癥入院治療，同時伴有多種基礎(chǔ)病，出院時治療總花費15萬，根據(jù)醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)計算，醫(yī)保可報銷10萬，老王自費5萬。

根據(jù)“按單病種付費”的支付方式，醫(yī)保對該癌癥的付費標(biāo)準(zhǔn)為8萬，所以醫(yī)保部門并不會給醫(yī)院10萬，而是8萬。

也就是說，醫(yī)院需要自己承擔(dān)超支的2萬。

隨著藥品零加成政策的實行，醫(yī)院本就收入下降，自然也就更不愿意承擔(dān)這部分虧損了。

所以為了控費，醫(yī)院會控制藥品、耗材等開支，比如不會采購價格貴、占用醫(yī)保費用額度的抗癌藥，讓患者自行去院外藥房買。

又或者是，當(dāng)患者的住院費用超過規(guī)定的病種付費標(biāo)準(zhǔn)時，讓患者提前出院或轉(zhuǎn)院，防止醫(yī)院虧損。

2、控住院天數(shù)

除醫(yī)?？刭M外，衛(wèi)生部門也會對醫(yī)院進(jìn)行平均住院日考核，即統(tǒng)計一定時期內(nèi)每一位出院者的平均住院時長。

這是對整個醫(yī)院平均情況做出的考量，而不針對單個患者，這項指標(biāo)可以很好地反映醫(yī)院對住院患者的醫(yī)療效益和服務(wù)效率。

但個別醫(yī)院采取“一刀切”的方式，直接對患者的住院天數(shù)進(jìn)行控制，以床位緊張、醫(yī)保費用達(dá)到上限、超過醫(yī)保住院天數(shù)等理由“勸退”患者。

讓患者出院，或者是出院后隔一段時間再回來辦理二次住院手續(xù)。

為了控醫(yī)保費用和控住院天數(shù)，有些醫(yī)院是直接讓患者出院或轉(zhuǎn)院，而有些醫(yī)院則是讓患者先出院再二次住院，后者這種情況屬于分解住院。

分解住院指的是未按照臨床出院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，人為將一次連續(xù)住院治療過程，分解為二次甚至多次住院治療的行為。

2021年國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，明令禁止了這種行為：

所以如果遇到這種情況，不用慌，對方是違規(guī)操作，咱們才是占理的一方。

如果患者病情確實未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，卻被醫(yī)院要求分解住院，我們可以先跟醫(yī)院溝通協(xié)商；

但如果醫(yī)院態(tài)度強(qiáng)硬，強(qiáng)制出院，那就要記得保留好相關(guān)證據(jù)，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局或衛(wèi)生局進(jìn)行投訴舉報。一經(jīng)查實，醫(yī)院需承擔(dān)法律責(zé)任。

對此，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條做了明確的規(guī)定：

1、責(zé)令改正，約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；

2、造成醫(yī)?；饟p失的，退回后并罰款1倍以上、2倍以下?lián)p失金額；

3、拒不改正或造成嚴(yán)重后果的，暫停醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)部門6個月以上、1年以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。

同時，醫(yī)保部門在定點服務(wù)協(xié)議中也明確要求：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費住院，若查實確屬分解住院的，將在審核中拒付第二次住院費用。

醫(yī)?？刭M要求和平均住院日考核，本是為了保護(hù)患者權(quán)益，防止過度醫(yī)療而采取的舉措。

但現(xiàn)實中卻有不少醫(yī)院通過“一刀切”的做法來為難患者，給患者造成了負(fù)擔(dān)，這既不合理也不合規(guī)。

有病上醫(yī)院，治病靠醫(yī)保，是咱們老百姓的權(quán)益。如遇到分解住院的情況，大家可以及時向醫(yī)保和衛(wèi)生部門反映，維護(hù)自身權(quán)益。

最后譜藍(lán)君再提醒大家一點，在醫(yī)?？刭M這一關(guān)上，其實我們是比較被動的。

正如前面所說，醫(yī)院為了控費會減少高價藥的采購，特別是一些必備的、療效好的抗癌藥，即便進(jìn)了醫(yī)保也很難在醫(yī)院買到，那么我們就得在院外買。

而這些院外藥，醫(yī)保是不報銷的，長期外購負(fù)擔(dān)可不小。

所以大家最好在醫(yī)保的基礎(chǔ)上，再配置一份可以報銷院外藥的百萬醫(yī)療險，每年只要小幾百元，就能彌補(bǔ)醫(yī)保的不足，獲得更加全面的醫(yī)療保障！

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