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住院滿15天必須出院,否則醫(yī)保不給報銷?

最近有朋友問了譜藍君一個問題:住院不能超過15天,否則醫(yī)保不給報銷,這事是真是假?

住院滿15天必須出院,否則醫(yī)保不給報銷?插圖1

網(wǎng)上有同樣疑問的朋友不在少數(shù):

住院滿15天必須出院,否則醫(yī)保不給報銷?插圖3
(百度知道提問截圖)

這里譜藍君先明確的告訴大家,醫(yī)保局沒有這樣的規(guī)定,醫(yī)保是不會限制患者住院天數(shù)的!

那為什么有些醫(yī)院會編造這樣的謊言?如果遇到這種情況要怎么辦?今天我們就來說一說這個問題。

  • 為什么患者會“被出院”?
  • “被出院”怎么辦?
  • 譜藍君總結

之所以醫(yī)院會對患者提出“提前出院”這樣不合理的要求,主要有以下兩個原因:

1、控醫(yī)保費用

為保證醫(yī)?;鸬目沙掷m(xù)性,醫(yī)保部門對醫(yī)院有醫(yī)保控費要求,即醫(yī)保限額。

采用的是“結余留用、合理超支分擔”的激勵機制,如果醫(yī)院用完了這個醫(yī)保費用額度,那超支部分就需要醫(yī)院自行承擔。

住院滿15天必須出院,否則醫(yī)保不給報銷?插圖5
(圖源:《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》
(國辦發(fā)〔2017〕55號))

就拿醫(yī)保支付方式中運用最廣泛、最典型的“按單病種付費”來說,簡單理解就是國家根據(jù)標準化臨床路徑,統(tǒng)計出治療每種病大概要花多少錢。

如果醫(yī)院治療該種病的花費超過規(guī)定范圍,那么超出的部分醫(yī)保就不給報銷,醫(yī)院需自行承擔。

舉個例子,

老王因癌癥入院治療,同時伴有多種基礎病,出院時治療總花費15萬,根據(jù)醫(yī)保報銷標準計算,醫(yī)保可報銷10萬,老王自費5萬。

根據(jù)“按單病種付費”的支付方式,醫(yī)保對該癌癥的付費標準為8萬,所以醫(yī)保部門并不會給醫(yī)院10萬,而是8萬。

也就是說,醫(yī)院需要自己承擔超支的2萬。

隨著藥品零加成政策的實行,醫(yī)院本就收入下降,自然也就更不愿意承擔這部分虧損了。

所以為了控費,醫(yī)院會控制藥品、耗材等開支,比如不會采購價格貴、占用醫(yī)保費用額度的抗癌藥,讓患者自行去院外藥房買。

又或者是,當患者的住院費用超過規(guī)定的病種付費標準時,讓患者提前出院或轉院,防止醫(yī)院虧損。

2、控住院天數(shù)

除醫(yī)保控費外,衛(wèi)生部門也會對醫(yī)院進行平均住院日考核,即統(tǒng)計一定時期內每一位出院者的平均住院時長。

這是對整個醫(yī)院平均情況做出的考量,而不針對單個患者,這項指標可以很好地反映醫(yī)院對住院患者的醫(yī)療效益和服務效率。

但個別醫(yī)院采取“一刀切”的方式,直接對患者的住院天數(shù)進行控制,以床位緊張、醫(yī)保費用達到上限、超過醫(yī)保住院天數(shù)等理由“勸退”患者。

讓患者出院,或者是出院后隔一段時間再回來辦理二次住院手續(xù)。

為了控醫(yī)保費用和控住院天數(shù),有些醫(yī)院是直接讓患者出院或轉院,而有些醫(yī)院則是讓患者先出院再二次住院,后者這種情況屬于分解住院

分解住院指的是未按照臨床出院標準規(guī)定,人為將一次連續(xù)住院治療過程,分解為二次甚至多次住院治療的行為。

2021年國務院發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,明令禁止了這種行為:

住院滿15天必須出院,否則醫(yī)保不給報銷?插圖7

所以如果遇到這種情況,不用慌,對方是違規(guī)操作,咱們才是占理的一方。

如果患者病情確實未達到出院標準,卻被醫(yī)院要求分解住院,我們可以先跟醫(yī)院溝通協(xié)商;

但如果醫(yī)院態(tài)度強硬,強制出院,那就要記得保留好相關證據(jù),向當?shù)蒯t(yī)保局或衛(wèi)生局進行投訴舉報。一經查實,醫(yī)院需承擔法律責任。

對此,《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條做了明確的規(guī)定:

住院滿15天必須出院,否則醫(yī)保不給報銷?插圖9

1、責令改正,約談有關負責人;

2、造成醫(yī)?;饟p失的,退回后并罰款1倍以上、2倍以下?lián)p失金額;

3、拒不改正或造成嚴重后果的,暫停醫(yī)藥機構相關部門6個月以上、1年以下涉及醫(yī)?;鹗褂玫尼t(yī)藥服務。

同時,醫(yī)保部門在定點服務協(xié)議中也明確要求:

醫(yī)療機構不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院,若查實確屬分解住院的,將在審核中拒付第二次住院費用。

醫(yī)??刭M要求和平均住院日考核,本是為了保護患者權益,防止過度醫(yī)療而采取的舉措。

但現(xiàn)實中卻有不少醫(yī)院通過“一刀切”的做法來為難患者,給患者造成了負擔,這既不合理也不合規(guī)。

有病上醫(yī)院,治病靠醫(yī)保,是咱們老百姓的權益。如遇到分解住院的情況,大家可以及時向醫(yī)保和衛(wèi)生部門反映,維護自身權益。

最后譜藍君再提醒大家一點,在醫(yī)??刭M這一關上,其實我們是比較被動的。

正如前面所說,醫(yī)院為了控費會減少高價藥的采購,特別是一些必備的、療效好的抗癌藥,即便進了醫(yī)保也很難在醫(yī)院買到,那么我們就得在院外買。

而這些院外藥,醫(yī)保是不報銷的,長期外購負擔可不小。

所以大家最好在醫(yī)保的基礎上,再配置一份可以報銷院外藥的百萬醫(yī)療險,每年只要小幾百元,就能彌補醫(yī)保的不足,獲得更加全面的醫(yī)療保障!

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原創(chuàng)文章,作者:譜藍保,如若轉載,請注明出處:http://www.meijia.ac.cn/bxzs/shebao/42031.html

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