導(dǎo)讀：
4月25日，深圳市人力資源和社會(huì)保障局(以下簡稱深圳市人力資源和社會(huì)保障局)召開新聞發(fā)布會(huì)，宣布平安養(yǎng)老保險(xiǎn)有限公司深圳分公司(以下簡稱平安養(yǎng)老)再次中標(biāo)承擔(dān)2017-2020年重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱重大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn))合同周期的承保理賠業(yè)務(wù)。

到目前為止，它旨在實(shí)施國家和廣東省大病保險(xiǎn)政策精神，進(jìn)一步完善深圳市醫(yī)療保障制度補(bǔ)充重疾保險(xiǎn)經(jīng)過兩年的探索，一人二十元，健康保險(xiǎn)一年的口號(hào)在當(dāng)?shù)匾矎V為流傳。

數(shù)據(jù)顯示，2015-2017年，共有990萬人參加了深圳大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，收入為19800萬元，截至2017年3月31日，兩個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度共支付23217.76萬元，受益人22617人，單人最高支付73.48萬元。這也意味著平安養(yǎng)老金損失超過3000萬元。

與兩年前不同的是，根據(jù)保本微利原則的計(jì)算，2017-2018年大病補(bǔ)充保險(xiǎn)年度參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從20元提高到29元/人/醫(yī)保年度。

深圳市人力資源和社會(huì)保障局副局長趙忠良說：我們希望企業(yè)、政府和被保險(xiǎn)人能夠從中受益。

平安養(yǎng)老表示，2017年深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)合格參保人數(shù)為1291萬，2016年只有不到一半的人參保了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著業(yè)務(wù)的增加，盈虧平衡目標(biāo)有望實(shí)現(xiàn)。

深圳探索

2012年，國家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部等六個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于城鄉(xiāng)居民嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）大病醫(yī)保它是基本醫(yī)療安全體系的擴(kuò)展和擴(kuò)展，要求各地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r制定具體的嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)計(jì)劃。鼓勵(lì)地方政府不斷探索和創(chuàng)新，完善嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)督制度，完善支付制度，指導(dǎo)合理的診斷和治療，建立嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)長期穩(wěn)定運(yùn)行的長期機(jī)制。

本意見提出，開展嚴(yán)重疾病醫(yī)療保險(xiǎn)工作的基本原則之一是堅(jiān)持政府領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)制定、組織、協(xié)調(diào)和管理基本政策，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)；利用商業(yè)保險(xiǎn)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

為貫徹國家和廣東省嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)政策精神，深圳市人力資源和社會(huì)保障局于2015年發(fā)布了《深圳市重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》。到目前為止，深圳醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)形成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和嚴(yán)重疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的三級(jí)醫(yī)療保障體系。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)解決的主要問題也從保險(xiǎn)基本轉(zhuǎn)向解決因病致貧、因病返貧。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療安全研究中心主任朱明說：中央部委的文件是鼓勵(lì)醫(yī)療保險(xiǎn)處理走社會(huì)化、專業(yè)化的道路，主要目的是減輕行政部門的一些工作壓力負(fù)擔(dān)；但對(duì)深圳來說，這不是主要矛盾。商業(yè)保險(xiǎn)管理局將在未來分開，政府將專注于制定政策，使政策制定過程更加公平合理。

在朱明看來，深圳的特殊之處在于，它是為數(shù)不多的實(shí)現(xiàn)居民與職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一的地區(qū)之一。

深圳市重疾補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由深圳市人力資源和社會(huì)保障局主辦，通過政府采購中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)保險(xiǎn)公司承擔(dān)經(jīng)營，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司的投標(biāo)，合同期限原則上不少于2年。合同期內(nèi)，承辦機(jī)構(gòu)重疾補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)凈利潤率控制在5%以內(nèi)。合同期滿后，超出部分轉(zhuǎn)入下一個(gè)承辦機(jī)構(gòu)計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)。

據(jù)深圳市人力資源和社會(huì)保障局介紹，被保險(xiǎn)人可享受兩種待遇，一種是相同的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，被保險(xiǎn)人住院時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)，應(yīng)當(dāng)自行支付的部分累計(jì)超過1萬元的，超出的部分由承辦機(jī)構(gòu)支付70%；二是在同一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度，被保險(xiǎn)人使用《深圳市重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中發(fā)生的藥品費(fèi)用，承辦機(jī)構(gòu)支付70%，最高支付金額不超過15萬元。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)由保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)基本目錄組成，地方醫(yī)療保險(xiǎn)將補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶應(yīng)當(dāng)在目錄范圍內(nèi)或者其他有關(guān)規(guī)定的限額內(nèi)支付，不足以支付的部分由個(gè)人自行支付。在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度，個(gè)人支付的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過深圳上一年度在職職工平均工資的5%，超過部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%，被保險(xiǎn)人年滿70歲以上支付80%。

2015年，深圳市人力資源和社會(huì)保障局發(fā)布了《深圳市重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，包括治療各種腫瘤的11種靶向藥物。

深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局副局長沈華良在新聞發(fā)布會(huì)上表示：深圳多層次醫(yī)療安全體系，包括當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療費(fèi)用的二次報(bào)銷，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的基礎(chǔ)上增加當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目；深圳重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之一是相同的社保年內(nèi)，根據(jù)深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的規(guī)定，被保險(xiǎn)人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，自行支付的，超過1萬元的，超過70%的，相當(dāng)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的第三次報(bào)銷。

沈華良介紹，自2015年以來，社會(huì)保障局積極配合重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作，實(shí)現(xiàn)市局、分局、管理站三級(jí)聯(lián)動(dòng)，協(xié)調(diào)重大疾病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)開發(fā)，提供被保險(xiǎn)單位、被保險(xiǎn)人的準(zhǔn)確信息，同時(shí)提供直接支付人員名單，滿足直接支付人員到保險(xiǎn)賬戶，協(xié)調(diào)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂重大疾病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，配合大病保險(xiǎn)藥品目錄中的藥品準(zhǔn)入和日常管理。

商業(yè)保險(xiǎn)的作用

數(shù)據(jù)顯示，截至2017年3月31日，深圳市重疾補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度參保486萬人，2016-2017年醫(yī)療保險(xiǎn)年度參保504萬人。.76萬元，受益人數(shù)22617人，單人最高賠償金額為73.48萬元。

也就是說，2015-2017年，共有990萬人參加重疾補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，收入19800萬元，平安養(yǎng)老損失3000多萬元。

2017-2018年醫(yī)療保險(xiǎn)年，平安養(yǎng)老元/人的年度保費(fèi)中標(biāo)深圳重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)。除平安養(yǎng)老外，投標(biāo)供應(yīng)商還包括泰康人壽保險(xiǎn)、中國人壽、中國人民健康保險(xiǎn)三家公司旗下的深圳分公司年度參保繳費(fèi)金額最低，其次是中國人民健康保險(xiǎn)提供的32元/人。

平安養(yǎng)老保險(xiǎn)總公司醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營部總經(jīng)理王德春表示：深圳的大病保險(xiǎn)不是簡單的商業(yè)保險(xiǎn)，而是一個(gè)民生項(xiàng)目。在過去的兩年里，我們有一定的基本數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)會(huì)有一些假設(shè)，比如醫(yī)療費(fèi)用增加的假設(shè)，按照保本微利的原則計(jì)算每人29元的年定價(jià)。

深圳市人力資源和社會(huì)保障局副局長趙忠良說：重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是政府主導(dǎo)、商業(yè)模式，政策由政府支付，包括部分醫(yī)療保險(xiǎn)資金，部分個(gè)人支付，具體通過商業(yè)保險(xiǎn)公司通過政府采購、招標(biāo)，由市場(chǎng)機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循市場(chǎng)規(guī)律，去年安全承擔(dān)最終虧損。在投標(biāo)過程中，有四家保險(xiǎn)公司投標(biāo)，最終公開、公平、公正、安全中標(biāo)。我們希望企業(yè)、政府和被保險(xiǎn)人都能從可持續(xù)發(fā)展中受益。從財(cái)務(wù)的角度來看，可能是一年內(nèi)的損失，但最終利益和潛在利益主要是兩個(gè)方面。一方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與可以提高企業(yè)的知名度，品牌與社會(huì)保障的整合在未來整個(gè)公司的品牌推廣中發(fā)揮了一定的作用；第二，獲取嚴(yán)重疾病治療的數(shù)據(jù)，為未來開發(fā)補(bǔ)充保險(xiǎn)或高端醫(yī)療險(xiǎn)提供了良好的研究基礎(chǔ)，通過社會(huì)保障平臺(tái)與醫(yī)院也可以形成良性互動(dòng)，如果只是一個(gè)簡單的商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)院對(duì)接，不那么容易，畢竟，商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)有限，現(xiàn)在通過醫(yī)療保險(xiǎn)更容易與醫(yī)院對(duì)接，可以與醫(yī)院形成良好的互動(dòng)關(guān)系。朱明來分析說。

事實(shí)上，市場(chǎng)上商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)療保險(xiǎn)的干預(yù)深度不同，有些只是簡單的出納，沒有審計(jì)條件，根據(jù)理算結(jié)果支付；有些參與審計(jì)、審計(jì)、理算、支付；有些實(shí)現(xiàn)了預(yù)防篩查、通知檢查、慢性病管理等醫(yī)療管理。

然而，當(dāng)一些保險(xiǎn)公司在全國開展嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)探索時(shí)，總結(jié)嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)損益率標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)算方法不統(tǒng)一，一些風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整同意停止損益；價(jià)格差異很大，資本保護(hù)難以實(shí)現(xiàn)，由多種因素造成，不掌握完整的歷史數(shù)據(jù)、不同的公司計(jì)算模型等。

據(jù)報(bào)道，平安已經(jīng)承擔(dān)了城鄉(xiāng)居民1億多人的嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)服務(wù)。平安還表示，2017年深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)合格人數(shù)為1291萬人，2016年只有不到一半人參加了嚴(yán)重疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著業(yè)務(wù)的增長，預(yù)計(jì)將實(shí)現(xiàn)盈虧平衡的目標(biāo)。

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