導(dǎo)讀：
近日，平安健康保險(xiǎn)首先與南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院簽署戰(zhàn)略協(xié)議，通過(guò)合作開(kāi)啟中國(guó)第一家公立醫(yī)院管理醫(yī)療新模式；然后與美高端兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃合作，解決兒科醫(yī)療資源稀缺、兒童醫(yī)療困難、經(jīng)驗(yàn)差等痛點(diǎn)。

縱觀2016年，可以稱之為保險(xiǎn)+今年，平安健康保險(xiǎn)、陽(yáng)光保險(xiǎn)、中國(guó)人壽等待許多保險(xiǎn)公司進(jìn)入醫(yī)療保健。在新醫(yī)改八年之際，保險(xiǎn)業(yè)繼續(xù)努力，或者是跨越深水區(qū)的重要戰(zhàn)友。

8年醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，三大問(wèn)題有待解決

11月8日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》。經(jīng)過(guò)八年的醫(yī)療改革，在初步完成國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本建立、公立醫(yī)院綜合改革不斷深化、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善等重大進(jìn)展后，進(jìn)一步深化醫(yī)療改革，呈現(xiàn)出三大問(wèn)題。

首先，在醫(yī)療層面，雖然新的醫(yī)療改革已經(jīng)進(jìn)行了8年，但昂貴的醫(yī)療和困難的醫(yī)療的聲音一直伴隨著。從現(xiàn)有的醫(yī)療體系來(lái)看，需要進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督和基層醫(yī)療布局?；鶎俞t(yī)療就像金字塔的塔底。只有鞏固底部，醫(yī)療改革才能穩(wěn)步發(fā)展。但在成就背后，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的區(qū)域平衡、分級(jí)診療和現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的建立已成為難以咀嚼的硬骨頭。

第二，在醫(yī)學(xué)層面，看病貴很大一部分來(lái)自于醫(yī)療費(fèi)用高。雖然網(wǎng)上集中采購(gòu)、零差銷售等措施使藥品價(jià)格比改革前平均下降了30%左右，但醫(yī)療創(chuàng)新不足，創(chuàng)新藥品注冊(cè)流程緩慢，使得很多藥品獲取時(shí)間比其他國(guó)家晚。

第三，在醫(yī)療保險(xiǎn)層面，自2009年新一輪醫(yī)療改革啟動(dòng)以來(lái)，數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)13億，覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，保障水平大幅提高。今年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府人均補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年420元。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)化，醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系完善，補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)保報(bào)銷滯后、賠償困難等問(wèn)題亟待解決。

政策先導(dǎo):保險(xiǎn)業(yè)劍指痛點(diǎn)，出征幫助新醫(yī)改

醫(yī)療和保險(xiǎn)天生捆綁在一起。經(jīng)過(guò)8年的醫(yī)療改革，保險(xiǎn)業(yè)也在不停蹄。自2009年以來(lái)，國(guó)家出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)的政策商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)深入?yún)⑴c醫(yī)改。

2009年，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》保險(xiǎn)公司參與處理各種醫(yī)療安全管理服務(wù)，明確在確?；鸢踩行ПO(jiān)督的前提下，積極倡導(dǎo)政府購(gòu)買醫(yī)療安全服務(wù)，探索合格的委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。

2012年，國(guó)家發(fā)改委等六部委發(fā)布了《關(guān)于城鄉(xiāng)居民發(fā)展的》大病保險(xiǎn)《工作指導(dǎo)意見(jiàn)》首次提出商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，提高嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

2013年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化2013年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主要工作安排的通知》，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人購(gòu)買商業(yè)重病補(bǔ)充保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

2015年，衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)等部門發(fā)布了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》。文件指出，公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入的比例逐年下降，力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥品（不含中藥飲片）總體下降到30%左右。同時(shí)，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革。逐步全面改革統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有疾病。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算，建立以疾病為主、人頭、服務(wù)單位等復(fù)合支付方式，逐步減少項(xiàng)目支付。

八年來(lái)，保險(xiǎn)業(yè)不斷深化改革，從緊跟政策、滿足需求到創(chuàng)新產(chǎn)品，再到布局保險(xiǎn)+醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈上下游；從產(chǎn)品覆蓋、服務(wù)升級(jí)到支付改進(jìn)創(chuàng)新，再到不斷完善的商業(yè)健康保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，引入國(guó)外先進(jìn)模式，根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r創(chuàng)新管理醫(yī)療，保險(xiǎn)業(yè)幫助深化醫(yī)療改革，指醫(yī)療改革深水區(qū)的痛點(diǎn)。

保險(xiǎn)公司齊響應(yīng)，醫(yī)院保險(xiǎn)藥企產(chǎn)業(yè)鏈有待開(kāi)通

在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的背景下，保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療改革的熱情也在升溫。據(jù)藍(lán)鯨保險(xiǎn)公司稱，在醫(yī)療行業(yè)快速發(fā)展的背景下，保險(xiǎn)公司也在積極開(kāi)放醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈。

在醫(yī)療方面，攜手醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重要途徑之一。以安全健康為例，公司最近與南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院簽署了戰(zhàn)略協(xié)議，成為第一家與公立醫(yī)院管理醫(yī)療合作的大型專業(yè)健康保險(xiǎn)公司。據(jù)了解，雙方將為保險(xiǎn)家庭提供醫(yī)療、專家、健康管理、增值等四項(xiàng)服務(wù)。

此外，投資和建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是保險(xiǎn)公司積極參與醫(yī)療行業(yè)的一項(xiàng)重要行動(dòng)。以陽(yáng)光綜合醫(yī)院為例，公司由陽(yáng)光保險(xiǎn)集團(tuán)與山東濰坊人民醫(yī)院、濰坊醫(yī)學(xué)院共同投資，根據(jù)陽(yáng)光保險(xiǎn)集團(tuán)提出的保險(xiǎn)+在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，保戶基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的自費(fèi)部分可報(bào)銷100%，醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的最高報(bào)銷比例可達(dá)100%。

巧合的是，除了陽(yáng)光保險(xiǎn)，中國(guó)人壽也經(jīng)常投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2016年1月11日，中國(guó)人壽官方微博透露，中國(guó)人壽與山東淄博中心醫(yī)院、國(guó)藥集團(tuán)金融租賃有限公司在山東淄博簽署合作協(xié)議，三方將共同投資成立醫(yī)院管理公司；2月28日，中國(guó)人壽投資控股有限公司與武漢大學(xué)中南醫(yī)院簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，雙方將在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行全面合作，共同探索保險(xiǎn)+醫(yī)院創(chuàng)新合作模式。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)合不僅可以減少醫(yī)療浪費(fèi)，控制保費(fèi)支出，還可以將醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)展到家庭醫(yī)生服務(wù)和健康管理、康復(fù)和醫(yī)療保健。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)合不僅可以減少醫(yī)療浪費(fèi)，控制保費(fèi)支出，還可以將醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)展到家庭醫(yī)生服務(wù)和健康管理、康復(fù)和醫(yī)療保健。

值得一提的是，保險(xiǎn)、公共和私人渠道預(yù)計(jì)將開(kāi)放。平安健康最近透露，該公司和美華醫(yī)療集團(tuán)推出了一個(gè)少兒險(xiǎn)除實(shí)現(xiàn)線上線下健康檢查服務(wù)外，該項(xiàng)目還開(kāi)通了公立兒童醫(yī)院轉(zhuǎn)診渠道。

從醫(yī)療保險(xiǎn)的角度來(lái)看，除了普通的商業(yè)健康保險(xiǎn)外，稅收優(yōu)秀的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)試點(diǎn)也已經(jīng)開(kāi)展了近一年。最近，第四批批批準(zhǔn)開(kāi)展稅收健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司宣布，PICC健康、陽(yáng)光人壽、泰康養(yǎng)老等23家保險(xiǎn)公司已獲得業(yè)務(wù)資格。

至于醫(yī)藥，藍(lán)鯨保險(xiǎn)注意到，除了積極布局醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，保險(xiǎn)公司還參與了制藥公司，并試圖打開(kāi)鏈條。以泰康人壽為例，該公司去年11月與天士力合作成立了健康產(chǎn)業(yè)基金。此外，一些保險(xiǎn)公司通過(guò)持有上市制藥公司的方式參與了制藥行業(yè)。以陽(yáng)光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)為例，該保險(xiǎn)公司此前備受關(guān)注。

值得一提的是，除了保險(xiǎn)公司尋求與制藥公司的合作外，上市制藥公司還在布局保險(xiǎn)市場(chǎng)。最近，愛(ài)爾眼科和其他六家上市公司表示，他們共同投資了保險(xiǎn)公司。數(shù)據(jù)顯示，自去年以來(lái)，僅在健康保險(xiǎn)市場(chǎng)投資的制藥上市公司就有10多家。

商業(yè)健康保險(xiǎn)迎接成本困境，引入海外經(jīng)驗(yàn)解決問(wèn)題

事實(shí)上，對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，利潤(rùn)一直是保險(xiǎn)公司面臨的挑戰(zhàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中，80%以上的保險(xiǎn)公司賠付率超過(guò)80%，40%以上的保險(xiǎn)公司賠付率超過(guò)100%，個(gè)別公司甚至高達(dá)200%。此外，代理費(fèi)和管理費(fèi)基本處于虧損狀態(tài)。

在這方面，一康保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人表示，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不僅涉及保險(xiǎn)公司和客戶，還涉及醫(yī)院。此外，渠道成本和其他成本仍然很高。如果你找不到一個(gè)好的利潤(rùn)模式，你只能多虧，少虧。然而，隨著保險(xiǎn)公司與醫(yī)院、制藥公司等渠道鏈的開(kāi)通，商業(yè)健康保險(xiǎn)有望迎來(lái)新的機(jī)遇。

事實(shí)上，保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的合作在世界上早已有先例。以英國(guó)為例NHS)覆蓋全體國(guó)民，是國(guó)家醫(yī)療保障體系的主體保障。2002年，引進(jìn)了合格的私立醫(yī)院NHS，打破公立醫(yī)院NHS的壟斷。私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為收入高、醫(yī)療服務(wù)要求高的人提供醫(yī)療服務(wù)，私人醫(yī)療費(fèi)用主要由商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。

國(guó)外著名的保險(xiǎn)醫(yī)療結(jié)合醫(yī)療模式和美國(guó)HMO模式。具體來(lái)看，HMO組織引導(dǎo)被保險(xiǎn)人選擇家庭第一診所，提倡健康管理，努力通過(guò)降低疾病發(fā)病率來(lái)控制賠償；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供商通過(guò)協(xié)議分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，防止過(guò)度醫(yī)療。據(jù)了解，凱撒醫(yī)療集團(tuán)是HMO鼻祖包括凱撒健康保險(xiǎn)計(jì)劃(KFHP)、凱撒醫(yī)院集團(tuán)(KFH)、凱撒醫(yī)生集團(tuán)(PMG)共有1060萬(wàn)會(huì)員，38家醫(yī)院，626家醫(yī)療中心。2015年?duì)I業(yè)收入607億美元，凈利潤(rùn)30億美元。

最近，平安健康保險(xiǎn)已成為引進(jìn)海外經(jīng)驗(yàn)的典型行業(yè)。首先，它與南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院簽署了戰(zhàn)略協(xié)議，并通過(guò)合作開(kāi)啟了中國(guó)第一個(gè)公立醫(yī)院管理醫(yī)療新模式；然后，與美和中高端兒童合作醫(yī)療保險(xiǎn)平安健康保險(xiǎn)創(chuàng)新業(yè)務(wù)總監(jiān)李欣表示：這是探索中國(guó)管理醫(yī)療新模式的一次嘗試。

管理醫(yī)療似乎已經(jīng)登陸中國(guó)。未來(lái)，進(jìn)一步扎根本土化將成為保險(xiǎn)業(yè)探索醫(yī)改跨越深水區(qū)的焦點(diǎn)。

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