導讀：
整體來看，最近頻繁的醫(yī)療改革政策主要指以家庭醫(yī)生簽約為代表的基層能力建設、醫(yī)療保險支付方式改革和薪酬制度改革為重點的醫(yī)療衛(wèi)生控制費用。

12月21日，國務院召開常務會議，通過十三五衛(wèi)生健康規(guī)劃，部署今后五年深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

從內(nèi)容上看，與過去相比，十三五期間的深化醫(yī)療改革任務提出了更詳細的改革目標和更具體的改革路徑，加快分級診療、公立醫(yī)院改革、醫(yī)療保險支付方式改革、異地報銷、藥品供應等重點難點。

以分級診療為例，會議明確要求在居民自愿的前提下大力推廣家庭醫(yī)生簽約服務，并要求2017年在85%以上的城市開展各種形式的分級診療試點。

此外，會議還要求全面實施醫(yī)療保險支付方式改革，以疾病支付為主，結合多種支付方式。

21日，國務院深化醫(yī)療改革領導小組發(fā)布了上海、江蘇、福建、浙江、云南、青海、安徽、河南分級診療、醫(yī)療保險支付、藥品流通等領域的改革經(jīng)驗。

同日，國家衛(wèi)計委召開新聞發(fā)布會，組織福建尤溪、河南宜陽、云南祿豐三縣衛(wèi)計委介紹上述領域的改革經(jīng)驗。

總的來說，最近頻繁的醫(yī)療改革政策行動主要集中在以家庭醫(yī)生簽訂合同為代表的基層能力建設、醫(yī)療保險支付方式改革和薪酬制度改革。

上海家庭醫(yī)生簽約模式

國務院常務會議在上海大力推廣家庭醫(yī)生簽約服務。

從2011年家庭醫(yī)生制度試點啟動到2015年底，上海所有社區(qū)中心已簽約1000多萬常住居民，簽約率達到44%。

在此基礎上，上海探索了社區(qū)中心、區(qū)級醫(yī)療機構和市級醫(yī)療機構的1+1+一、醫(yī)療機構組合簽約。

截至今年12月，上海已有180多個社區(qū)衛(wèi)生服務中心啟動+1+一、簽約試點，簽約居民超過100萬，近期簽約人數(shù)以每日新增8000人的速度增加。

在12月21日的新聞發(fā)布會上，上海市衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生會基層衛(wèi)生辦公室的張?zhí)煲氨硎?，他已?jīng)簽署了1+1+1醫(yī)療機構組合的居民門診近80%，70%以上在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，60%在簽約社區(qū)就診。

上海家庭醫(yī)生簽約服務的實質(zhì)性推廣并非毫無根據(jù)。為實施制度，上海于2010年啟動了社區(qū)家庭醫(yī)生全科醫(yī)生的標準化培訓。據(jù)張?zhí)煲敖榻B，截至目前，上海已招募2000多名全科醫(yī)生，其中900多人完成了培訓。

令人高興的是，900多人都進入了社區(qū)衛(wèi)生服務中心，沒有流失。張?zhí)煲罢f。

據(jù)悉，目前上海全科醫(yī)生配置比例為2.45人，本科以上學歷85%，中級以上職稱76%。

為什么上海的社區(qū)衛(wèi)生服務中心能留住人？張?zhí)煲罢J為，這是由于配套制度的完善。

據(jù)《21世紀商業(yè)先驅(qū)報》報道，為了確立家庭醫(yī)生責任主體的地位，上海允許家庭醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建所需的團隊，并有權分配收入和績效考核。

更重要的是，上海注重疏通家庭醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展渠道。一是提高社區(qū)中高級崗位的比例，二是對醫(yī)療機構以外的社區(qū)醫(yī)務人員高級職稱進行單獨評價。基于上述兩項措施，建立了更符合社區(qū)特點和需求的評價指標。

當然，職稱只是職業(yè)發(fā)展的一個方面，家庭醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展離不開患者的下沉。

上海實施延伸處方和慢性病常處方政策，吸引患者沉入社區(qū)。

延伸處方政策是指在上級醫(yī)療機構完成診療并返回社區(qū)后，通過家庭醫(yī)生轉診的居民，家庭醫(yī)生可以延續(xù)上級醫(yī)院專家處方中的藥物，為患者開同樣的藥。

慢性病常見處方也意味著簽約居民最多可以開一兩個月的藥，大大減少往返次數(shù)。

此外，上海還在政策層面為家庭醫(yī)生提供了更多可分配的資源。例如，市醫(yī)療機構預約門診號碼優(yōu)先開放政策，使市醫(yī)院在上海申康醫(yī)療管理中心的支持下，提前一半向家庭醫(yī)生和簽約居民開放。

醫(yī)療保險支付改革以疾病支付為主。

醫(yī)療保險支付改革也是十三五醫(yī)療改革的核心內(nèi)容。國務院常務會議指出，全面實施醫(yī)療保險支付方式改革，主要是疾病支付，結合多種支付方式，2017年基本實現(xiàn)異地醫(yī)療住院費用直接結算。

河南宜陽、云南祿豐是國家衛(wèi)計委在支付改革中推出的示范案例，兩地都進行了探索新農(nóng)合按病種支付，但兩者的制度設計思路完全不同。

總的來說，河南省宜陽市根據(jù)病理細分三條路徑，通過單一疾病進一步提高了支付的細化程度。云南祿豐區(qū)分診斷類別后，按住院治療分為手術、手術、非手術三種類型，提高了支付的細化水平。

河南省宜陽縣衛(wèi)生計計劃生育委員會副主任劉和黨表示，進一步細分疾病的路徑改變了傳統(tǒng)單一疾病單一價格的實踐與復雜的臨床現(xiàn)象和臨床實踐不一致的困境。現(xiàn)在宜陽可以根據(jù)醫(yī)療保險購買服務的概念，買方和服務提供商可以根據(jù)疾病路徑對服務價格進行分類和談判。

值得注意的是，宜陽已經(jīng)開始實施各醫(yī)療機構之間的差異化談判定價，從一個縣、一個路徑、一個價格升級縣醫(yī)院、第一醫(yī)院、第二醫(yī)院，可以討論不同的價格，反映不同醫(yī)療機構服務水平和能力的差異。根據(jù)技術能力的差異化收費有助于最終形成分級診療秩序。

此外，從宜陽和祿豐的經(jīng)驗來看，由于支付方式改革涉及到復雜的技術問題，需要有力的技術支持來提高精細化水平。

至于為什么不能直接采用DRGs劉跟黨說，作為一種支付方式，他不想想做，而是不能做。

DRGs住院病歷首頁必須精細，并有強大的信息能力支持。劉告訴黨：目前，特別是在基層，病案首頁的精細化和信息化水平相對較低的情況下，土壤仍然相對貧瘠。

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