導(dǎo)讀： 在多個省市試點三年取得諸多突破的基礎(chǔ)上，自2015年7月起，我國全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度。在江西、青海、陜西、上海等地發(fā)現(xiàn)，通過基本醫(yī)療保險制度和嚴(yán)重疾病保險兩階段保障疊加，嚴(yán)重疾病保險制度有效緩解了貧困問題，引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)實現(xiàn)小錢治療嚴(yán)重疾病的目的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性顯著提高。但業(yè)內(nèi)人士也認(rèn)為，目前大病保險的運行仍面臨諸多困難，需要加強(qiáng)相關(guān)政策措施的協(xié)調(diào)，提高大病保險的質(zhì)量和效率。但業(yè)內(nèi)人士也認(rèn)為，目前大病保險的運行仍面臨諸多困難，需要加強(qiáng)相關(guān)政策措施的協(xié)調(diào)，提高大病保險的質(zhì)量和效率。

救命托底保希望盤活小錢看大病

以前小病拖大病扛，家里沒有幾萬塊閑錢不敢住院檢查病情。知道有了大病保險之后，我看病的時候并不慌張。43歲的青海省西寧市城北區(qū)九家灣村農(nóng)民李洪秉最近再次入院復(fù)查。他回憶起2014年初得知自己患有胰腺炎的心情，還是忍不住嘆了口氣。當(dāng)時我以為，如果我救了我的命，穿了我的家人，我的家人將來就沒有希望了。這種病還不如不治。

因有大病保險兜底二次報銷，李洪秉住院一個月產(chǎn)生的36萬元醫(yī)療費用基本上是醫(yī)保報銷在10萬元封頂?shù)幕A(chǔ)上，大病保險報銷20萬元，占醫(yī)療費用的56.20%，基本醫(yī)療保險和大病保險報銷比例達(dá)到77.65%。

這個案例只是群眾受益于城鄉(xiāng)居民大病保險制度的一個縮影。在深化醫(yī)療改革的過程中，我國繼續(xù)推進(jìn)防止家庭災(zāi)難性支出大病保障的各項工作。在基本醫(yī)療保險普遍報銷標(biāo)準(zhǔn)約70%的基礎(chǔ)上，地方政府將至少50%的合規(guī)費用報銷70%以上的費用，有效減輕了大病后家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

國務(wù)院醫(yī)療改革辦公室專職副主任、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會體育改革司司長梁萬年介紹，三年前，中國大病保險工作在許多地方進(jìn)行了試點。從試點到全面推進(jìn)，542個地級以上城市開展了城市居民和新農(nóng)合大病保險覆蓋人口約7億。

一站式服務(wù)醫(yī)療費用通貨膨脹得到遏制

自大病保險制度實施以來，商業(yè)保險補(bǔ)充城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在遏制醫(yī)療費用通貨膨脹方面發(fā)揮顯作用。

江西省新農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行縣級總體規(guī)劃，商業(yè)保險參與新農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在幾年的經(jīng)營中，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)更好地解決了新農(nóng)村合作醫(yī)療保險欺詐的問題。據(jù)了解，保險公司派駐醫(yī)院代表檢查醫(yī)療保險和醫(yī)院系統(tǒng)，監(jiān)測醫(yī)院患者的診斷和治療，不符合要求醫(yī)保政策及時制止臨床診療行為，處理萌芽階段不合理費用，化解醫(yī)療風(fēng)險。2011年至2015年，新余市各醫(yī)院監(jiān)測溝通問題案件28.64萬起，直接減少不合理醫(yī)療保險基金支出4708.82萬元，間接減少不合理醫(yī)療保險基金支出7658多萬元。

信息共享難以實現(xiàn)保本微利瓶頸

嚴(yán)重疾病保險制度的持續(xù)健康運行需要醫(yī)療保險管理制度與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)之間的無縫聯(lián)系，提高效率，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利，避免風(fēng)險，政府部門、醫(yī)院和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)之間的順利合作，但這些問題尚未從根本上得到解決。

資金鍋小難盛大病，統(tǒng)籌水平低，不利風(fēng)險均攤。據(jù)了解，上海市在省級統(tǒng)籌規(guī)劃的前提下實施城鄉(xiāng)居民大病保險。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險管理部門的要求具體經(jīng)營，每月可以全額收到醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移的賠償費用。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)沒有預(yù)付款的壓力。然而，這種做法在大多數(shù)省市都難以實現(xiàn)。目前，全國各地的醫(yī)療保險大多是市級的，有些城市甚至只是縣級的?？傮w規(guī)劃水平太低，不利于嚴(yán)重疾病保險資金的調(diào)整，不符合保險業(yè)經(jīng)營風(fēng)險分散的大數(shù)律。

資金來源有限，政府的積極性直接影響到制度的實施效果。一些業(yè)內(nèi)人士建議，在不增加患者負(fù)擔(dān)的情況下，實施嚴(yán)重疾病保險面臨著資金來自哪里的問題。雖然鼓勵地方政府購買嚴(yán)重疾病保險服務(wù)的政策已經(jīng)出臺，但一些地方政府害怕困難，因為沒有明確處理服務(wù)費的來源或很難及時支付保險機(jī)構(gòu)提前支付的資金。

信息和數(shù)據(jù)共享不全面，費用控制困難。一些地方政府主管部門基本上不允許商業(yè)保險機(jī)構(gòu)獲取被保險人的相關(guān)信息。雖然實施一站式結(jié)算服務(wù)方便患者，但保險人員磨嘴斷腿，一線保險人員難以干預(yù)醫(yī)療過程進(jìn)行風(fēng)險控制。在許多情況下，基本的醫(yī)療保險基金往往會控制費用，而嚴(yán)重的疾病保險則會超額賠錢。

基層衛(wèi)生人員和業(yè)內(nèi)人士建議，在促進(jìn)醫(yī)療保險整合的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)信息資源共享，積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險體系和保險公司體系對接，通過完善地方政府購買醫(yī)療保險服務(wù)政策支持，給保險公司適度發(fā)展空間，建立醫(yī)院積極參與費用控制補(bǔ)償體系，最終實現(xiàn)嚴(yán)重疾病保險質(zhì)量和效率，讓困難群體享受更多紅利。

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