理賠難一直是制約保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的瓶頸。

近年來(lái)，中國(guó)銀行業(yè)和保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)出臺(tái)了一系列幫助解決理賠困難的措施。

此前，中國(guó)銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，中國(guó)銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會(huì)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查、非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、窗口指導(dǎo)、服務(wù)評(píng)價(jià)等監(jiān)督手段，督促保險(xiǎn)公司不斷提高索賠服務(wù)效率，簡(jiǎn)化索賠程序，促進(jìn)解決索賠困難問題，有效維護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益。

《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》明確要求，為互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)客戶提供調(diào)查索賠服務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)建立系統(tǒng)的工作流程，包括客戶報(bào)告、調(diào)查索賠、糾紛處理等環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)調(diào)查索賠服務(wù)的閉環(huán)完整性。參與調(diào)查索賠的各類機(jī)構(gòu)和人員應(yīng)做好工作聯(lián)系，及時(shí)準(zhǔn)確響應(yīng)，流程簡(jiǎn)單流暢。

一些保險(xiǎn)公司透露，為了解決索賠困難，保險(xiǎn)公司近年來(lái)正在加快引入人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)來(lái)優(yōu)化索賠流程。但在實(shí)際操作過(guò)程中，理賠難現(xiàn)象仍層出不窮。原因是客戶可能無(wú)法提供詳細(xì)、完整、真實(shí)的個(gè)人信息，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司不得不花費(fèi)大量的精力、時(shí)間和成本來(lái)檢查欺詐風(fēng)險(xiǎn)；二是醫(yī)療專業(yè)性和材料復(fù)雜性，導(dǎo)致醫(yī)療索賠材料審計(jì)壓力大，往往容易導(dǎo)致索賠服務(wù)滯后。此外，面對(duì)不符合索賠條件的客戶，拒絕賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)公司往往需要承受各種壓力。

值得注意的是，越來(lái)越多的保險(xiǎn)公司通過(guò)保險(xiǎn)技術(shù)平臺(tái)推進(jìn)索賠承保風(fēng)險(xiǎn)控制，建立醫(yī)療預(yù)付款服務(wù)，一方面可以有效減輕被保險(xiǎn)人的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，另一方面也可以大大減少潛在的索賠糾紛。

上海商涌科技有限公司CEO邢靜通過(guò)數(shù)據(jù)向《21世紀(jì)商業(yè)先驅(qū)報(bào)》指出，這背后是保險(xiǎn)技術(shù)平臺(tái)構(gòu)建的一整套智能運(yùn)營(yíng)解決方案+結(jié)合評(píng)估模式，充分發(fā)揮智能理賠風(fēng)險(xiǎn)控制和智能理算審計(jì)功能，準(zhǔn)確識(shí)別客戶風(fēng)險(xiǎn)，支持預(yù)付服務(wù)，讓客戶感受到保單的溫暖。

具體來(lái)說(shuō)，除了在客戶購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)進(jìn)行承保風(fēng)險(xiǎn)控制外，對(duì)于現(xiàn)有保單，可以在被保險(xiǎn)人入院時(shí)選擇索賠風(fēng)險(xiǎn)控制的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，提前對(duì)不符合保險(xiǎn)索賠條件的被保險(xiǎn)人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，提醒他們?cè)谠\斷和治療過(guò)程中有效控制成本。相反，符合保險(xiǎn)索賠條件的被保險(xiǎn)人可以在計(jì)算后直接預(yù)付住院押金（然后與保險(xiǎn)公司結(jié)算），解決他的迫切需要。”她指出。在過(guò)去的五年里，商涌科技通過(guò)理賠風(fēng)險(xiǎn)控制預(yù)操作系統(tǒng)，累計(jì)為2.6萬(wàn)被保險(xiǎn)人預(yù)付理賠資金，預(yù)付金額超過(guò)3億元。

她說(shuō)，為了更廣泛地解決索賠問題，不僅需要提前快速到達(dá)，還需要為被保險(xiǎn)人提供有針對(duì)性的準(zhǔn)確醫(yī)療服務(wù)，不僅讓被保險(xiǎn)人獲得更好的診斷和治療效果，而且讓保險(xiǎn)公司減少額外的補(bǔ)償壓力，讓保險(xiǎn)索賠發(fā)揮更大的價(jià)值。

北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授賈若指出，過(guò)去兩年商業(yè)健康保險(xiǎn)增長(zhǎng)放緩，賠償比例大幅增加。這不是短期波動(dòng)，而是長(zhǎng)期發(fā)展趨勢(shì)。因此，保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)技術(shù)平臺(tái)應(yīng)通過(guò)加快建立價(jià)值醫(yī)療體系A(chǔ)I科技賦能，更準(zhǔn)確地估計(jì)患病體的醫(yī)療費(fèi)用，為患者實(shí)施治療方案，取得更好的療效，創(chuàng)造雙贏局面。

亞洲艾社康創(chuàng)始人劉暢認(rèn)為，要構(gòu)建真正的價(jià)值醫(yī)療體系，就必須建立貫穿被保險(xiǎn)人用戶全生命周期的健康管理+精準(zhǔn)診療體系——一是積極推進(jìn)預(yù)防，實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)準(zhǔn)確治療，阻斷小風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展為大?。欢峭ㄟ^(guò)住院押金預(yù)付+最佳治療路徑+構(gòu)建價(jià)值醫(yī)療新入口的合理費(fèi)用；三是為患者出院后提供家庭康復(fù)管理方案，降低疾病復(fù)發(fā)、二次入院等風(fēng)險(xiǎn)；最后，通過(guò)數(shù)字化開放客戶的全生命周期服務(wù)流程，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)定制個(gè)性化的數(shù)據(jù)管理方案。

雖然患者、醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的利益需求不同，但保險(xiǎn)技術(shù)平臺(tái)的最大價(jià)值是提出創(chuàng)新的解決方案，最終實(shí)現(xiàn)三方的雙贏局面。邢靜強(qiáng)調(diào)理賠預(yù)付背后的風(fēng)險(xiǎn)控制前沿挑戰(zhàn)

許多保險(xiǎn)用戶會(huì)抱怨，雖然有保險(xiǎn)，但理賠效率低，很難解決急需看病的燃眉之急。

為了解決索賠困難的問題，近年來(lái)，許多保險(xiǎn)技術(shù)平臺(tái)致力于推進(jìn)索賠風(fēng)險(xiǎn)控制，創(chuàng)建索賠預(yù)付款服務(wù)，加快保險(xiǎn)公司索賠到達(dá)的效率。

然而，在許多保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，預(yù)付款服務(wù)更加困難，對(duì)供應(yīng)商的服務(wù)能力和財(cái)務(wù)實(shí)力有更高的要求。首先，如果預(yù)付款服務(wù)不能識(shí)別客戶過(guò)去的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可能面臨保險(xiǎn)公司拒絕賠償?shù)膯栴}；其次，如果不能預(yù)測(cè)合理的治療費(fèi)用，可能會(huì)出現(xiàn)超額預(yù)付款問題，這兩個(gè)問題都會(huì)導(dǎo)致預(yù)付款公司承擔(dān)損失。

邢靜告訴記者，憑借5年以上的大數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)控制經(jīng)驗(yàn)，以及廣泛的醫(yī)療數(shù)據(jù)和索賠案例，尚勇科技開發(fā)了醫(yī)療費(fèi)用控制模型，即在被保險(xiǎn)人申請(qǐng)索賠預(yù)付款時(shí)，完成了以往醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的判斷，有效控制了被保險(xiǎn)人違反健康通知的拒絕風(fēng)險(xiǎn)。

基于這種醫(yī)療費(fèi)用控制模型，我們可以根據(jù)不同被保險(xiǎn)人的情況、治療計(jì)劃、城市、醫(yī)院等維度預(yù)測(cè)相對(duì)合理的治療費(fèi)用，然后結(jié)合保險(xiǎn)條款制定的索賠金額計(jì)算預(yù)付款金額，以避免過(guò)度預(yù)付款的問題。她指出。這樣一項(xiàng)看似簡(jiǎn)單的服務(wù)匯集了大數(shù)據(jù)分析、多模型系統(tǒng)建設(shè)、人工智能等技術(shù)授權(quán)成果。

此外，尚勇科技還開發(fā)了閉環(huán)在線支付鏈接，從預(yù)付款到患者出院退款，即當(dāng)被保險(xiǎn)人出院結(jié)算治療費(fèi)用時(shí)，如果實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于預(yù)付款，相應(yīng)的退款將返回保險(xiǎn)技術(shù)平臺(tái)賬戶，有效避免退款風(fēng)險(xiǎn)。

在一些業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，理賠風(fēng)險(xiǎn)控制、預(yù)付款服務(wù)等手段可以有效解決理賠困難，但如果保險(xiǎn)能夠主動(dòng)參與不同疾病的治療，就可以避免保險(xiǎn)公司與患者之間的各種糾紛。

在歐洲和美國(guó)，保險(xiǎn)公司通?？梢苑e極參與許多疾病的標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)的診斷和治療方案設(shè)置，以有效地控制自己的賠償壓力，并為被保險(xiǎn)人提供準(zhǔn)確的診斷和治療方案。然而，在中國(guó)，這種商業(yè)模式尚未得到廣泛的發(fā)展，保險(xiǎn)公司需要尋找創(chuàng)新的解決方案。一家保險(xiǎn)公司的索賠部門負(fù)責(zé)人向記者坦言。

價(jià)值醫(yī)療之旅

越來(lái)越多的保險(xiǎn)款案例之后，越來(lái)越多的保險(xiǎn)技術(shù)平臺(tái)意識(shí)到價(jià)值醫(yī)療在優(yōu)化保險(xiǎn)預(yù)付款機(jī)制、創(chuàng)造更高效的診療服務(wù)領(lǐng)域的重要性。

一位保險(xiǎn)科技平臺(tái)負(fù)責(zé)人指出：這背后不是預(yù)付款金額的問題，而是保險(xiǎn)預(yù)付款能否在更大程度上保護(hù)生命，保障患者健康。

記者了解到，越來(lái)越多的保險(xiǎn)公司致力于為客戶提供更多樣化、更高效的醫(yī)療資源和診療服務(wù)，但兩個(gè)問題困擾著工作的穩(wěn)步推進(jìn)，一是國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源相對(duì)稀缺，如何匹配合適的醫(yī)療資源，避免過(guò)度診療和不必要的資源浪費(fèi)，仍然非常困難；二是醫(yī)療的專業(yè)性和復(fù)雜性，部分疾病的診斷和治療難以標(biāo)準(zhǔn)化，在保險(xiǎn)理賠費(fèi)用框架內(nèi)很難制定最佳治療方案。

邢靜告訴記者，在過(guò)去的兩年里，商涌科技一直在探索價(jià)值醫(yī)療。一方面，它與國(guó)內(nèi)頂級(jí)醫(yī)療資源相連接，如在兒童血液病領(lǐng)域聚集了32位頂級(jí)醫(yī)療專家；另一方面，商涌科技促進(jìn)了兩種疾病治療的共識(shí)，共有60多名專家參與，然后根據(jù)醫(yī)療共識(shí)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療計(jì)劃的對(duì)接更加順暢，避免誤診造成的延誤和過(guò)度醫(yī)療造成的額外索賠費(fèi)用。在此基礎(chǔ)上，對(duì)疾病進(jìn)行全過(guò)程的精細(xì)管理，提醒被保險(xiǎn)人在每個(gè)重要節(jié)點(diǎn)應(yīng)該做什么，注意什么，并通過(guò)專家第二次咨詢和多學(xué)科咨詢?yōu)樗麄兲峁┘膊】茖W(xué)，幫助他們最大限度地獲得優(yōu)化的治療方案。

我們發(fā)現(xiàn)，精細(xì)化管理對(duì)提高患者治療效果有很大的促進(jìn)作用。比如歐美發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)精細(xì)化管理，將白血病兒童的五年生存預(yù)期穩(wěn)定在90%以上，但在中國(guó)，白血病兒童的五年生存預(yù)期約為75%，主要來(lái)自全過(guò)程精細(xì)化管理?！彼赋?。目前，商涌科技與多家保險(xiǎn)公司開展價(jià)值醫(yī)療合作，管理被保險(xiǎn)人保單500多萬(wàn)份。

值得注意的是，精細(xì)的病程管理最終離不開數(shù)字技術(shù)和數(shù)字醫(yī)療。為了提高上述能力，越來(lái)越多的保險(xiǎn)技術(shù)平臺(tái)正在積極開發(fā)疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、藥物動(dòng)力學(xué)模型、微表情識(shí)別等工具，對(duì)慢性病和風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和綜合干預(yù)管理，進(jìn)一步加快疾病康復(fù)或降低疾病惡化（復(fù)發(fā)）的風(fēng)險(xiǎn)。

一些保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士表示，在科技授權(quán)的支持下，保險(xiǎn)業(yè)一方面需要將價(jià)值醫(yī)療服務(wù)與保險(xiǎn)產(chǎn)品緊密結(jié)合，另一方面需要通過(guò)科技授權(quán)幫助客戶解決更多的醫(yī)療問題，帶來(lái)更好的治療效果。

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