理賠時(shí)間線

2020.12.21，36歲的金女士先后為自己投保了1份重疾險(xiǎn)、1份醫(yī)療險(xiǎn):

昆侖健康“健康保(多倍版)重大疾病保險(xiǎn)”:基本保額50萬(wàn)元，交20年，保終身，年保費(fèi)8730元。

2021年11月16日，投保了復(fù)星聯(lián)合“超越保2020醫(yī)療保險(xiǎn) 計(jì)劃一(標(biāo)準(zhǔn)版)”:交1年，保1年(保證續(xù)保期6年)，首年保費(fèi)425元，次年續(xù)保保費(fèi)461元。

2022.11.17，金女士確診左肺原位癌

7月2日，金女士體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)有左肺上葉結(jié)節(jié)，因此于11月10日赴醫(yī)院門診就醫(yī)。胸部CT顯示金女士左肺上葉結(jié)節(jié)與7月相比已略微增大，考慮高危結(jié)節(jié)，建議住院進(jìn)一步明確診治。

11月17日，金女士辦理入院，完善心電圖、彩超等相關(guān)檢查。11月18日，在全麻下進(jìn)行了胸腔鏡下肺段切除術(shù)，切除左肺上葉舌段，標(biāo)本送快速冰凍;另外將第7、10、11組淋巴結(jié)數(shù)枚送普通病理。結(jié)合病理結(jié)果確診:左肺上葉原位腺癌。

金女士術(shù)后恢復(fù)情況良好，于11月28日出院，遵醫(yī)囑回院復(fù)查即可。

2022.12.6，金女士分別上傳理賠材料

11月24日，金女告知其家庭理財(cái)師出險(xiǎn)情況，申請(qǐng)重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)理賠，理財(cái)師立即通知安安理賠團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)理賠程序。

11月28日，金女士辦理出院后收集了部分理賠所需資料。安安在初審理賠材料時(shí)，發(fā)現(xiàn)金女士本次診治醫(yī)院為私立醫(yī)院，于是提醒金女士:按照保單合同規(guī)定，應(yīng)該在二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院進(jìn)行診治。

安安建議金女士先將目前的資料上傳/寄出，如果保險(xiǎn)公司針對(duì)私立醫(yī)院這一點(diǎn)有異議，可以去公立醫(yī)院會(huì)診、開(kāi)具診斷證明書，重疾險(xiǎn)理賠問(wèn)題不大;但醫(yī)療險(xiǎn)理賠結(jié)果可能會(huì)受到影響，安安會(huì)為金女十努力爭(zhēng)取。金女士表示理解。

12月6日，金女士收齊了理賠資料，在安安的指引下分別上傳至昆侖保險(xiǎn)、復(fù)星聯(lián)合。

2023.1.4，收到理賠款

2022年12月19日，復(fù)星聯(lián)合“超越保”醫(yī)療險(xiǎn)理賠通知書顯示不予賠付，原因說(shuō)明為:就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合合同規(guī)定的范圍。安安二次溝通爭(zhēng)取后，保險(xiǎn)公司仍舊堅(jiān)持拒賠結(jié)論。金女士接受該理賠結(jié)果。

2023年1月4日，金女士收到昆侖健康的重疾險(xiǎn)(輕癥)理賠金。

已交保費(fèi):87302=17460元

理賠金額:15萬(wàn)元(50萬(wàn)基本保額，輕癥賠付30%基本保額)

豁免保費(fèi):8730元18期=157140元

大家在就醫(yī)前一定要注意保單合同中的醫(yī)院范圍規(guī)定。一般保險(xiǎn)合同中都會(huì)規(guī)定要在二級(jí)或二級(jí)以上公立醫(yī)院診治。若想要享受更好的就醫(yī)資源與體驗(yàn)，入住公立醫(yī)院特需部/VIP部/國(guó)際部、私立醫(yī)院，可以考慮配置中高端醫(yī)療險(xiǎn)。如果沒(méi)有在合同規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，可能會(huì)導(dǎo)致理賠失敗。

藍(lán)友們可以在就醫(yī)前多詢問(wèn)專屬理財(cái)師或安安、盡早告知出險(xiǎn)情況，我們才能及時(shí)給到就診、理賠申請(qǐng)過(guò)程中的各種建議，避免理賠糾紛，提高理賠成功率及效率。

所幸本次理賠中，重疾險(xiǎn)的輕癥責(zé)任順利理賠了15萬(wàn)元，不僅覆蓋了金女士本次的治療費(fèi)用(66260.95元)，還可以作為金女士治療期間的收入彌補(bǔ)、后續(xù)的康復(fù)費(fèi)用。除15萬(wàn)元理賠金以外，保險(xiǎn)公司也一并豁免了金女士此保單剩余的15.714萬(wàn)元余期保費(fèi)，保單仍然有2次重疾，2次中癥、2次輕癥保障，繼續(xù)為金女士保駕護(hù)航!

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