導(dǎo)讀：
大數(shù)據(jù)已廣泛應(yīng)用于商業(yè)、公共衛(wèi)生、金融、保險和所有與數(shù)據(jù)相關(guān)的行業(yè)，經(jīng)典案例眾多。美國電信行業(yè)通過大數(shù)據(jù)分析了客戶流失的原因，許多保險公司聯(lián)合成立了保健成本協(xié)會，利用數(shù)據(jù)共享來控制醫(yī)療費用的增長。大數(shù)據(jù)是客觀存在的，人們似乎更關(guān)注提高信息處理技術(shù)。事實是，無論大數(shù)據(jù)的商業(yè)預(yù)測和在社會各個領(lǐng)域的巨大作用，關(guān)鍵因素都是創(chuàng)新思維，即大數(shù)據(jù)洞察力。大數(shù)據(jù)是客觀存在的，人們似乎更關(guān)注提高信息處理技術(shù)。事實是，無論大數(shù)據(jù)的商業(yè)預(yù)測和在社會各個領(lǐng)域的巨大作用，關(guān)鍵因素都是創(chuàng)新思維，即大數(shù)據(jù)洞察力。

大數(shù)據(jù)時代保險人們應(yīng)該做什么？大數(shù)據(jù)的真正價值就像漂浮在海洋中的冰山。乍一看，你只能看到冰山的一個角落，而更大的價值隱藏在冰山下，需要挖掘。對于數(shù)據(jù)、技術(shù)和創(chuàng)新，數(shù)據(jù)是最重要的。

一些學(xué)者對健康保險行業(yè)的大數(shù)據(jù)應(yīng)用進(jìn)行了幾步分析。主要包括：

1.整合內(nèi)部數(shù)據(jù)，從經(jīng)濟(jì)條件、年齡等不同角度為每一位客戶畫像，保險公司主要數(shù)據(jù)包括：保險賬戶、身份證號碼、電話號碼、職業(yè)、職位、收入、銀行卡賬戶、被保險人健康醫(yī)療數(shù)據(jù)、生活方式數(shù)據(jù)、體檢數(shù)據(jù)等。因此，保險公司的大數(shù)據(jù)策略應(yīng)該從整合自己的數(shù)據(jù)開始，挖掘現(xiàn)有交易數(shù)據(jù)和訂單數(shù)據(jù)的個人屬性、財務(wù)屬性和健康屬性，并標(biāo)記這些數(shù)據(jù)，以支持用戶肖像。

2.引入外部數(shù)據(jù)，豐富健康保險公司的數(shù)據(jù)內(nèi)涵。例如，其他保險公司已經(jīng)有了引入金融部門銀行系統(tǒng)數(shù)據(jù)、獲取財務(wù)管理和儲蓄數(shù)據(jù)的先例。作者認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)、微信和QQ平臺了解業(yè)余愛好、文化、教育需求、生活方式等豐富的數(shù)據(jù)內(nèi)涵。

結(jié)合健康保險公司的工作實踐，筆者對大數(shù)據(jù)應(yīng)用進(jìn)行了一些探討：

(一)大數(shù)據(jù)應(yīng)用重大疾病保險

1.以重大疾病保險為例，筆者認(rèn)為，可以分析公司重大疾病保險的歷史數(shù)據(jù)，挖掘與危險疾病相關(guān)的一系列相關(guān)系，如從客戶那里購買買保險在事故發(fā)生的年限、年齡、性別、疾病類別、保險人的經(jīng)濟(jì)狀況和專業(yè)水平、每個事故客戶的索賠金額等方面，這些信息具有黃金價值，因為根據(jù)大數(shù)據(jù)思維，它可能會預(yù)測一些商業(yè)銷售。例如，可以預(yù)測哪個階層和經(jīng)濟(jì)實力的人更關(guān)注重大疾病保險，以鎖定購買重大疾病保險的人，實現(xiàn)準(zhǔn)確銷售和人性化銷售，維護(hù)老客戶，發(fā)展新客戶，評估風(fēng)險。

2、探索與重大疾病的關(guān)系，即預(yù)測疾病的風(fēng)險因素和各種疾病的發(fā)病率、死亡率、致殘率等。我們不需要擔(dān)心傳統(tǒng)數(shù)據(jù)研究中樣本數(shù)量的大小，是否有病例比較和可能產(chǎn)生各種偏差，因為我們獲所有用戶的數(shù)據(jù)，更重要的是，數(shù)據(jù)處理不會像傳統(tǒng)數(shù)據(jù)調(diào)查那樣耗時，預(yù)測結(jié)果可以指導(dǎo)我們通過互聯(lián)網(wǎng)提前針對現(xiàn)有客戶或其他客戶+健康管理還有其他服務(wù)方式。目前，中國人民健康保險公司正在建立新的PICC健康檔案管理系統(tǒng)努力促進(jìn)全面健康管理的實施。還可以為購買重大疾病保險的客戶提供全程健康管理服務(wù)，預(yù)防或延緩疾病發(fā)生，控制疾病發(fā)生前，降低風(fēng)險率，管理慢性病患者，減少并發(fā)癥的發(fā)生，采取三級預(yù)防措施減少索賠金額。更重要的是，通過大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，保護(hù)客戶健康，提高生活質(zhì)量。

(二)利用大數(shù)據(jù)分析改變保險業(yè)的定價模式

保險產(chǎn)品定價主要取決于索賠目標(biāo)的概率，大部分?jǐn)?shù)據(jù)來自行業(yè)的歷史數(shù)據(jù)和統(tǒng)計數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)不是有效的數(shù)據(jù)，許多統(tǒng)計方法已經(jīng)過時，疾病的診斷和治療模式都發(fā)生了巨大的變化。例如，重大疾病保險中的心肌梗死冠狀動脈造影早已是診斷疾病的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但過去的基礎(chǔ)仍在條款中使用。以舊的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各種臨床疾病的治療方法也發(fā)生了很大變化，成本呈天文數(shù)字增長。例如，一種用于腫瘤靶向治療的藥物，甲苯磺酸索拉菲尼片高達(dá)2.5萬元/盒，腔鏡直線切割吻合器6500元/盒，內(nèi)鏡切割縫合器及一次性釘匣2800元/件，10件28000元/件，等等。大數(shù)據(jù)對重大疾病保險索賠金額的預(yù)測應(yīng)是定價的基本參數(shù)。大數(shù)據(jù)對重大疾病保險索賠金額的預(yù)測應(yīng)該是定價的基本參數(shù)。根據(jù)大數(shù)據(jù)思維，小樣本數(shù)據(jù)會增加誤差，無法設(shè)計接近真實概率的產(chǎn)品。設(shè)計的產(chǎn)品偏好不準(zhǔn)確，可能導(dǎo)致保險產(chǎn)品收入低，客戶購買傾向低。相反，保險產(chǎn)品可能無法覆蓋風(fēng)險，導(dǎo)致?lián)p失。在互聯(lián)網(wǎng)金融時代，所有的商業(yè)運(yùn)營都應(yīng)該轉(zhuǎn)向數(shù)據(jù)思維。保險業(yè)還可以利用大數(shù)據(jù)分析客戶需求，開發(fā)產(chǎn)品、運(yùn)營商，控制定價風(fēng)險。

(三)商業(yè)醫(yī)療保險險種市場化

當(dāng)前的醫(yī)療險新藥和新的治療方法如雨后春筍般涌現(xiàn)方法如雨后春筍般涌現(xiàn)。例如，腫瘤靶向治療和腔鏡手術(shù)已成為繼內(nèi)外科治療后的第三大臨床治療方法。

從客戶的醫(yī)療選擇來看，它不僅在中國有更好的醫(yī)院和醫(yī)療條件，而且在美國也有梅奧診所。后者不僅擁有世界級的醫(yī)療技術(shù)和先進(jìn)的儀器，還為中國翻譯提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，但我們目前的保險品種不僅落后，而且單一，無法滿足市場需求。作為發(fā)展中國家，社會醫(yī)療保險它只能是低成本和廣泛的覆蓋，許多高價的醫(yī)療費用仍然需要人們自己承擔(dān)。我們不僅有廣闊的流行市場，而且中國的中產(chǎn)階級和富人也是一個不可忽視的群體，具有巨大的潛力。

因此，商業(yè)保險在保證醫(yī)療質(zhì)量、合理控制醫(yī)療費用上漲的基礎(chǔ)上，借鑒其他國家或地區(qū)的經(jīng)驗，開制醫(yī)療費用上漲的基礎(chǔ)上，開辟更多的保險，滿足市場需求。例如，腫瘤靶向治療用于干預(yù)惡性心律失常和預(yù)防猝死(ICD)安裝、介入治療等單險種，后者治療類型也可細(xì)分。大數(shù)據(jù)無疑是我們開拓市場的利器，因為大數(shù)據(jù)的價值取之不盡，是寶石和黃金，是等待開采的礦物。據(jù)報道，香港商業(yè)健康保險公司提供100多種疾病保障。

(四)商業(yè)保險公司大數(shù)據(jù)處理大病保險業(yè)務(wù)控制等應(yīng)用需求

據(jù)報道，2013-2015年健康健康險保費收入從1123.5億元增加到2410.7億元，兩年內(nèi)翻了一番。但在經(jīng)營健康保險的保險公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，約40%的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達(dá)200%。幾乎所有經(jīng)營健康保險的專業(yè)公司都在繼續(xù)虧損。

眾所周知，當(dāng)今社會正進(jìn)入人口結(jié)構(gòu)老齡化時代。改革開放以來，國內(nèi)過度發(fā)展造成的一系列問題，如自然環(huán)境污染、食品安全、生活方式不合理等，使得慢性非傳染病發(fā)病率高。高度發(fā)達(dá)的信息技術(shù)使各種新的治療方法、醫(yī)學(xué)理念迅速與國際接軌，現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備和藥品不斷涌入。此外，我國以藥養(yǎng)醫(yī)的特點與上述問題高度契合，共同推動了醫(yī)療費用的快速增長。

我們可以列出2014年某市三級甲等醫(yī)院兩名患者因多種慢性非傳染病伴心臟驟停心肺復(fù)蘇而分期住院。(ICU)病房分別為1076天和804天。到目前為止，病案審查還沒有發(fā)布(ICU)，總費用超過430萬元，承擔(dān)大病保險的健康保險公司需承擔(dān)200多萬元。

不合理的治療比比皆是。例如，有一種藥物——核糖核酸粉注射劑作為肝炎和腫瘤的輔助治療，使用時間長達(dá)10個月，連續(xù)使用半年以上，共使用500多支，101元或173元/支，計6萬多元；中藥制劑-血必凈注射液，共使用855支，連續(xù)使用147天！審核結(jié)果保守扣除50多萬元。據(jù)目前估計，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)平均使用費為2萬元/天。因此，即使有很多原因，也不應(yīng)該長期住在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。

社會醫(yī)療保險資本控制，特別是商業(yè)保險公司經(jīng)營嚴(yán)重疾病保險業(yè)務(wù)，需要政府、醫(yī)院和社會醫(yī)療保險部門向保險公司開放所有醫(yī)療數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)是指區(qū)域或縣、市醫(yī)院所有醫(yī)療數(shù)據(jù)和完整的醫(yī)療文件，包括病歷、實驗室檢查、影像數(shù)據(jù)等，而不僅僅是醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)，真正實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源共享。大數(shù)據(jù)審計將有效解決人工抽查的缺點，使審計速度更快，發(fā)現(xiàn)更多線索，節(jié)省時間，降低成本，解決人工抽查無法達(dá)到的目的。大數(shù)據(jù)只是一種資源和工具。他可以告訴我們他發(fā)現(xiàn)了什么，但他不能完全解釋為什么因此，除了大數(shù)據(jù)，最好有公司自己的智庫。由于醫(yī)院和社會醫(yī)療保險部門的特殊地位，他們往往不愿意披露或完全披露數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)開放方面，美國、歐洲和世界上許多國家都采取了開放政府?dāng)?shù)據(jù)的措施，中國也有許多開放政府?dāng)?shù)據(jù)的先例。開放數(shù)據(jù)使社會更加透明。大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險費用控制中的應(yīng)用并不少見。隨著應(yīng)用概念的明確和數(shù)據(jù)分析軟件的優(yōu)化，大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險費用控制中的地位將不可動搖。

大數(shù)據(jù)決定了企業(yè)的競爭力。大數(shù)據(jù)是客觀存在的。將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為有價值的應(yīng)用取決于新的計算能力或機(jī)器系統(tǒng)的深度學(xué)習(xí)能力，而大數(shù)據(jù)應(yīng)用的創(chuàng)新思維是其基礎(chǔ)。說實話，數(shù)據(jù)、技術(shù)和創(chuàng)新是必不可少的。大數(shù)據(jù)行業(yè)正面臨著對數(shù)據(jù)處理準(zhǔn)確性、及時性和高質(zhì)量應(yīng)用的新考驗。大數(shù)據(jù)被認(rèn)為是未來的新石油，相當(dāng)于人力資源和物質(zhì)資源的國家戰(zhàn)略，健康保險企業(yè)合理開發(fā)和利用大數(shù)據(jù)的使命還有很長的路要走。

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