導(dǎo)讀：
大數(shù)據(jù)已廣泛應(yīng)用于商業(yè)、公共衛(wèi)生、金融、保險和所有與數(shù)據(jù)相關(guān)的行業(yè)，經(jīng)典案例眾多。美國電信行業(yè)通過大數(shù)據(jù)分析了客戶流失的原因，許多保險公司聯(lián)合成立了保健成本協(xié)會，利用數(shù)據(jù)共享來控制醫(yī)療費用的增長。大數(shù)據(jù)是客觀存在的，人們似乎更關(guān)注提高信息處理技術(shù)。事實是，無論大數(shù)據(jù)的商業(yè)預(yù)測和在社會各個領(lǐng)域的巨大作用，關(guān)鍵因素都是創(chuàng)新思維，即大數(shù)據(jù)洞察力。大數(shù)據(jù)是客觀存在的，人們似乎更關(guān)注提高信息處理技術(shù)。事實是，無論大數(shù)據(jù)的商業(yè)預(yù)測和在社會各個領(lǐng)域的巨大作用，關(guān)鍵因素都是創(chuàng)新思維，即大數(shù)據(jù)洞察力。

大數(shù)據(jù)時代保險人們應(yīng)該做什么？大數(shù)據(jù)的真正價值就像漂浮在海洋中的冰山。乍一看，你只能看到冰山的一個角落，而更大的價值隱藏在冰山下，需要挖掘。對于數(shù)據(jù)、技術(shù)和創(chuàng)新，數(shù)據(jù)是最重要的。

一些學(xué)者對健康保險行業(yè)的大數(shù)據(jù)應(yīng)用進行了幾步分析。主要包括：

1.整合內(nèi)部數(shù)據(jù)，從經(jīng)濟條件、年齡等不同角度為每一位客戶畫像，保險公司主要數(shù)據(jù)包括：保險賬戶、身份證號碼、電話號碼、職業(yè)、職位、收入、銀行卡賬戶、被保險人健康醫(yī)療數(shù)據(jù)、生活方式數(shù)據(jù)、體檢數(shù)據(jù)等。因此，保險公司的大數(shù)據(jù)策略應(yīng)該從整合自己的數(shù)據(jù)開始，挖掘現(xiàn)有交易數(shù)據(jù)和訂單數(shù)據(jù)的個人屬性、財務(wù)屬性和健康屬性，并標記這些數(shù)據(jù)，以支持用戶肖像。

2.引入外部數(shù)據(jù)，豐富健康保險公司的數(shù)據(jù)內(nèi)涵。例如，其他保險公司已經(jīng)有了引入金融部門銀行系統(tǒng)數(shù)據(jù)、獲取財務(wù)管理和儲蓄數(shù)據(jù)的先例。作者認為，互聯(lián)網(wǎng)、微信和QQ平臺了解業(yè)余愛好、文化、教育需求、生活方式等豐富的數(shù)據(jù)內(nèi)涵。

結(jié)合健康保險公司的工作實踐，筆者對大數(shù)據(jù)應(yīng)用進行了一些探討：

(一)大數(shù)據(jù)應(yīng)用重大疾病保險

1.以重大疾病保險為例，筆者認為，可以分析公司重大疾病保險的歷史數(shù)據(jù)，挖掘與危險疾病相關(guān)的一系列相關(guān)系，如從客戶那里購買買保險在事故發(fā)生的年限、年齡、性別、疾病類別、保險人的經(jīng)濟狀況和專業(yè)水平、每個事故客戶的索賠金額等方面，這些信息具有黃金價值，因為根據(jù)大數(shù)據(jù)思維，它可能會預(yù)測一些商業(yè)銷售。例如，可以預(yù)測哪個階層和經(jīng)濟實力的人更關(guān)注重大疾病保險，以鎖定購買重大疾病保險的人，實現(xiàn)準確銷售和人性化銷售，維護老客戶，發(fā)展新客戶，評估風(fēng)險。

2、探索與重大疾病的關(guān)系，即預(yù)測疾病的風(fēng)險因素和各種疾病的發(fā)病率、死亡率、致殘率等。我們不需要擔(dān)心傳統(tǒng)數(shù)據(jù)研究中樣本數(shù)量的大小，是否有病例比較和可能產(chǎn)生各種偏差，因為我們獲所有用戶的數(shù)據(jù)，更重要的是，數(shù)據(jù)處理不會像傳統(tǒng)數(shù)據(jù)調(diào)查那樣耗時，預(yù)測結(jié)果可以指導(dǎo)我們通過互聯(lián)網(wǎng)提前針對現(xiàn)有客戶或其他客戶+健康管理還有其他服務(wù)方式。目前，中國人民健康保險公司正在建立新的PICC健康檔案管理系統(tǒng)努力促進全面健康管理的實施。還可以為購買重大疾病保險的客戶提供全程健康管理服務(wù)，預(yù)防或延緩疾病發(fā)生，控制疾病發(fā)生前，降低風(fēng)險率，管理慢性病患者，減少并發(fā)癥的發(fā)生，采取三級預(yù)防措施減少索賠金額。更重要的是，通過大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，保護客戶健康，提高生活質(zhì)量。

(二)利用大數(shù)據(jù)分析改變保險業(yè)的定價模式

保險產(chǎn)品定價主要取決于索賠目標的概率，大部分數(shù)據(jù)來自行業(yè)的歷史數(shù)據(jù)和統(tǒng)計數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)不是有效的數(shù)據(jù)，許多統(tǒng)計方法已經(jīng)過時，疾病的診斷和治療模式都發(fā)生了巨大的變化。例如，重大疾病保險中的心肌梗死冠狀動脈造影早已是診斷疾病的黃金標準，但過去的基礎(chǔ)仍在條款中使用。以舊的診斷標準，各種臨床疾病的治療方法也發(fā)生了很大變化，成本呈天文數(shù)字增長。例如，一種用于腫瘤靶向治療的藥物，甲苯磺酸索拉菲尼片高達2.5萬元/盒，腔鏡直線切割吻合器6500元/盒，內(nèi)鏡切割縫合器及一次性釘匣2800元/件，10件28000元/件，等等。大數(shù)據(jù)對重大疾病保險索賠金額的預(yù)測應(yīng)是定價的基本參數(shù)。大數(shù)據(jù)對重大疾病保險索賠金額的預(yù)測應(yīng)該是定價的基本參數(shù)。根據(jù)大數(shù)據(jù)思維，小樣本數(shù)據(jù)會增加誤差，無法設(shè)計接近真實概率的產(chǎn)品。設(shè)計的產(chǎn)品偏好不準確，可能導(dǎo)致保險產(chǎn)品收入低，客戶購買傾向低。相反，保險產(chǎn)品可能無法覆蓋風(fēng)險，導(dǎo)致?lián)p失。在互聯(lián)網(wǎng)金融時代，所有的商業(yè)運營都應(yīng)該轉(zhuǎn)向數(shù)據(jù)思維。保險業(yè)還可以利用大數(shù)據(jù)分析客戶需求，開發(fā)產(chǎn)品、運營商，控制定價風(fēng)險。

(三)商業(yè)醫(yī)療保險險種市場化

當前的醫(yī)療險新藥和新的治療方法如雨后春筍般涌現(xiàn)方法如雨后春筍般涌現(xiàn)。例如，腫瘤靶向治療和腔鏡手術(shù)已成為繼內(nèi)外科治療后的第三大臨床治療方法。

從客戶的醫(yī)療選擇來看，它不僅在中國有更好的醫(yī)院和醫(yī)療條件，而且在美國也有梅奧診所。后者不僅擁有世界級的醫(yī)療技術(shù)和先進的儀器，還為中國翻譯提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，但我們目前的保險品種不僅落后，而且單一，無法滿足市場需求。作為發(fā)展中國家，社會醫(yī)療保險它只能是低成本和廣泛的覆蓋，許多高價的醫(yī)療費用仍然需要人們自己承擔(dān)。我們不僅有廣闊的流行市場，而且中國的中產(chǎn)階級和富人也是一個不可忽視的群體，具有巨大的潛力。

因此，商業(yè)保險在保證醫(yī)療質(zhì)量、合理控制醫(yī)療費用上漲的基礎(chǔ)上，借鑒其他國家或地區(qū)的經(jīng)驗，開制醫(yī)療費用上漲的基礎(chǔ)上，開辟更多的保險，滿足市場需求。例如，腫瘤靶向治療用于干預(yù)惡性心律失常和預(yù)防猝死(ICD)安裝、介入治療等單險種，后者治療類型也可細分。大數(shù)據(jù)無疑是我們開拓市場的利器，因為大數(shù)據(jù)的價值取之不盡，是寶石和黃金，是等待開采的礦物。據(jù)報道，香港商業(yè)健康保險公司提供100多種疾病保障。

(四)商業(yè)保險公司大數(shù)據(jù)處理大病保險業(yè)務(wù)控制等應(yīng)用需求

據(jù)報道，2013-2015年健康健康險保費收入從1123.5億元增加到2410.7億元，兩年內(nèi)翻了一番。但在經(jīng)營健康保險的保險公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，約40%的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達200%。幾乎所有經(jīng)營健康保險的專業(yè)公司都在繼續(xù)虧損。

眾所周知，當今社會正進入人口結(jié)構(gòu)老齡化時代。改革開放以來，國內(nèi)過度發(fā)展造成的一系列問題，如自然環(huán)境污染、食品安全、生活方式不合理等，使得慢性非傳染病發(fā)病率高。高度發(fā)達的信息技術(shù)使各種新的治療方法、醫(yī)學(xué)理念迅速與國際接軌，現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備和藥品不斷涌入。此外，我國以藥養(yǎng)醫(yī)的特點與上述問題高度契合，共同推動了醫(yī)療費用的快速增長。

我們可以列出2014年某市三級甲等醫(yī)院兩名患者因多種慢性非傳染病伴心臟驟停心肺復(fù)蘇而分期住院。(ICU)病房分別為1076天和804天。到目前為止，病案審查還沒有發(fā)布(ICU)，總費用超過430萬元，承擔(dān)大病保險的健康保險公司需承擔(dān)200多萬元。

不合理的治療比比皆是。例如，有一種藥物——核糖核酸粉注射劑作為肝炎和腫瘤的輔助治療，使用時間長達10個月，連續(xù)使用半年以上，共使用500多支，101元或173元/支，計6萬多元；中藥制劑-血必凈注射液，共使用855支，連續(xù)使用147天！審核結(jié)果保守扣除50多萬元。據(jù)目前估計，重癥監(jiān)護病房(ICU)平均使用費為2萬元/天。因此，即使有很多原因，也不應(yīng)該長期住在重癥監(jiān)護病房(ICU)。

社會醫(yī)療保險資本控制，特別是商業(yè)保險公司經(jīng)營嚴重疾病保險業(yè)務(wù)，需要政府、醫(yī)院和社會醫(yī)療保險部門向保險公司開放所有醫(yī)療數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)是指區(qū)域或縣、市醫(yī)院所有醫(yī)療數(shù)據(jù)和完整的醫(yī)療文件，包括病歷、實驗室檢查、影像數(shù)據(jù)等，而不僅僅是醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)，真正實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源共享。大數(shù)據(jù)審計將有效解決人工抽查的缺點，使審計速度更快，發(fā)現(xiàn)更多線索，節(jié)省時間，降低成本，解決人工抽查無法達到的目的。大數(shù)據(jù)只是一種資源和工具。他可以告訴我們他發(fā)現(xiàn)了什么，但他不能完全解釋為什么因此，除了大數(shù)據(jù)，最好有公司自己的智庫。由于醫(yī)院和社會醫(yī)療保險部門的特殊地位，他們往往不愿意披露或完全披露數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)開放方面，美國、歐洲和世界上許多國家都采取了開放政府數(shù)據(jù)的措施，中國也有許多開放政府數(shù)據(jù)的先例。開放數(shù)據(jù)使社會更加透明。大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險費用控制中的應(yīng)用并不少見。隨著應(yīng)用概念的明確和數(shù)據(jù)分析軟件的優(yōu)化，大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險費用控制中的地位將不可動搖。

大數(shù)據(jù)決定了企業(yè)的競爭力。大數(shù)據(jù)是客觀存在的。將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為有價值的應(yīng)用取決于新的計算能力或機器系統(tǒng)的深度學(xué)習(xí)能力，而大數(shù)據(jù)應(yīng)用的創(chuàng)新思維是其基礎(chǔ)。說實話，數(shù)據(jù)、技術(shù)和創(chuàng)新是必不可少的。大數(shù)據(jù)行業(yè)正面臨著對數(shù)據(jù)處理準確性、及時性和高質(zhì)量應(yīng)用的新考驗。大數(shù)據(jù)被認為是未來的新石油，相當于人力資源和物質(zhì)資源的國家戰(zhàn)略，健康保險企業(yè)合理開發(fā)和利用大數(shù)據(jù)的使命還有很長的路要走。

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