導(dǎo)讀：
大數(shù)據(jù)已廣泛應(yīng)用于商業(yè)、公共衛(wèi)生、金融、保險(xiǎn)和所有與數(shù)據(jù)相關(guān)的行業(yè)，經(jīng)典案例眾多。美國(guó)電信行業(yè)通過(guò)大數(shù)據(jù)分析了客戶流失的原因，許多保險(xiǎn)公司聯(lián)合成立了保健成本協(xié)會(huì)，利用數(shù)據(jù)共享來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。大數(shù)據(jù)是客觀存在的，人們似乎更關(guān)注提高信息處理技術(shù)。事實(shí)是，無(wú)論大數(shù)據(jù)的商業(yè)預(yù)測(cè)和在社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域的巨大作用，關(guān)鍵因素都是創(chuàng)新思維，即大數(shù)據(jù)洞察力。大數(shù)據(jù)是客觀存在的，人們似乎更關(guān)注提高信息處理技術(shù)。事實(shí)是，無(wú)論大數(shù)據(jù)的商業(yè)預(yù)測(cè)和在社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域的巨大作用，關(guān)鍵因素都是創(chuàng)新思維，即大數(shù)據(jù)洞察力。

大數(shù)據(jù)時(shí)代保險(xiǎn)人們應(yīng)該做什么？大數(shù)據(jù)的真正價(jià)值就像漂浮在海洋中的冰山。乍一看，你只能看到冰山的一個(gè)角落，而更大的價(jià)值隱藏在冰山下，需要挖掘。對(duì)于數(shù)據(jù)、技術(shù)和創(chuàng)新，數(shù)據(jù)是最重要的。

一些學(xué)者對(duì)健康保險(xiǎn)行業(yè)的大數(shù)據(jù)應(yīng)用進(jìn)行了幾步分析。主要包括：

1.整合內(nèi)部數(shù)據(jù)，從經(jīng)濟(jì)條件、年齡等不同角度為每一位客戶畫像，保險(xiǎn)公司主要數(shù)據(jù)包括：保險(xiǎn)賬戶、身份證號(hào)碼、電話號(hào)碼、職業(yè)、職位、收入、銀行卡賬戶、被保險(xiǎn)人健康醫(yī)療數(shù)據(jù)、生活方式數(shù)據(jù)、體檢數(shù)據(jù)等。因此，保險(xiǎn)公司的大數(shù)據(jù)策略應(yīng)該從整合自己的數(shù)據(jù)開(kāi)始，挖掘現(xiàn)有交易數(shù)據(jù)和訂單數(shù)據(jù)的個(gè)人屬性、財(cái)務(wù)屬性和健康屬性，并標(biāo)記這些數(shù)據(jù)，以支持用戶肖像。

2.引入外部數(shù)據(jù)，豐富健康保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)內(nèi)涵。例如，其他保險(xiǎn)公司已經(jīng)有了引入金融部門銀行系統(tǒng)數(shù)據(jù)、獲取財(cái)務(wù)管理和儲(chǔ)蓄數(shù)據(jù)的先例。作者認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)、微信和QQ平臺(tái)了解業(yè)余愛(ài)好、文化、教育需求、生活方式等豐富的數(shù)據(jù)內(nèi)涵。

結(jié)合健康保險(xiǎn)公司的工作實(shí)踐，筆者對(duì)大數(shù)據(jù)應(yīng)用進(jìn)行了一些探討：

(一)大數(shù)據(jù)應(yīng)用重大疾病保險(xiǎn)

1.以重大疾病保險(xiǎn)為例，筆者認(rèn)為，可以分析公司重大疾病保險(xiǎn)的歷史數(shù)據(jù)，挖掘與危險(xiǎn)疾病相關(guān)的一系列相關(guān)系，如從客戶那里購(gòu)買買保險(xiǎn)在事故發(fā)生的年限、年齡、性別、疾病類別、保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)狀況和專業(yè)水平、每個(gè)事故客戶的索賠金額等方面，這些信息具有黃金價(jià)值，因?yàn)楦鶕?jù)大數(shù)據(jù)思維，它可能會(huì)預(yù)測(cè)一些商業(yè)銷售。例如，可以預(yù)測(cè)哪個(gè)階層和經(jīng)濟(jì)實(shí)力的人更關(guān)注重大疾病保險(xiǎn)，以鎖定購(gòu)買重大疾病保險(xiǎn)的人，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確銷售和人性化銷售，維護(hù)老客戶，發(fā)展新客戶，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。

2、探索與重大疾病的關(guān)系，即預(yù)測(cè)疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素和各種疾病的發(fā)病率、死亡率、致殘率等。我們不需要擔(dān)心傳統(tǒng)數(shù)據(jù)研究中樣本數(shù)量的大小，是否有病例比較和可能產(chǎn)生各種偏差，因?yàn)槲覀儷@所有用戶的數(shù)據(jù)，更重要的是，數(shù)據(jù)處理不會(huì)像傳統(tǒng)數(shù)據(jù)調(diào)查那樣耗時(shí)，預(yù)測(cè)結(jié)果可以指導(dǎo)我們通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)提前針對(duì)現(xiàn)有客戶或其他客戶+健康管理還有其他服務(wù)方式。目前，中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司正在建立新的PICC健康檔案管理系統(tǒng)努力促進(jìn)全面健康管理的實(shí)施。還可以為購(gòu)買重大疾病保險(xiǎn)的客戶提供全程健康管理服務(wù)，預(yù)防或延緩疾病發(fā)生，控制疾病發(fā)生前，降低風(fēng)險(xiǎn)率，管理慢性病患者，減少并發(fā)癥的發(fā)生，采取三級(jí)預(yù)防措施減少索賠金額。更重要的是，通過(guò)大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，保護(hù)客戶健康，提高生活質(zhì)量。

(二)利用大數(shù)據(jù)分析改變保險(xiǎn)業(yè)的定價(jià)模式

保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)主要取決于索賠目標(biāo)的概率，大部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)自行業(yè)的歷史數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)不是有效的數(shù)據(jù)，許多統(tǒng)計(jì)方法已經(jīng)過(guò)時(shí)，疾病的診斷和治療模式都發(fā)生了巨大的變化。例如，重大疾病保險(xiǎn)中的心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影早已是診斷疾病的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但過(guò)去的基礎(chǔ)仍在條款中使用。以舊的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各種臨床疾病的治療方法也發(fā)生了很大變化，成本呈天文數(shù)字增長(zhǎng)。例如，一種用于腫瘤靶向治療的藥物，甲苯磺酸索拉菲尼片高達(dá)2.5萬(wàn)元/盒，腔鏡直線切割吻合器6500元/盒，內(nèi)鏡切割縫合器及一次性釘匣2800元/件，10件28000元/件，等等。大數(shù)據(jù)對(duì)重大疾病保險(xiǎn)索賠金額的預(yù)測(cè)應(yīng)是定價(jià)的基本參數(shù)。大數(shù)據(jù)對(duì)重大疾病保險(xiǎn)索賠金額的預(yù)測(cè)應(yīng)該是定價(jià)的基本參數(shù)。根據(jù)大數(shù)據(jù)思維，小樣本數(shù)據(jù)會(huì)增加誤差，無(wú)法設(shè)計(jì)接近真實(shí)概率的產(chǎn)品。設(shè)計(jì)的產(chǎn)品偏好不準(zhǔn)確，可能導(dǎo)致保險(xiǎn)產(chǎn)品收入低，客戶購(gòu)買傾向低。相反，保險(xiǎn)產(chǎn)品可能無(wú)法覆蓋風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致?lián)p失。在互聯(lián)網(wǎng)金融時(shí)代，所有的商業(yè)運(yùn)營(yíng)都應(yīng)該轉(zhuǎn)向數(shù)據(jù)思維。保險(xiǎn)業(yè)還可以利用大數(shù)據(jù)分析客戶需求，開(kāi)發(fā)產(chǎn)品、運(yùn)營(yíng)商，控制定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)。

(三)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種市場(chǎng)化

當(dāng)前的醫(yī)療險(xiǎn)新藥和新的治療方法如雨后春筍般涌現(xiàn)方法如雨后春筍般涌現(xiàn)。例如，腫瘤靶向治療和腔鏡手術(shù)已成為繼內(nèi)外科治療后的第三大臨床治療方法。

從客戶的醫(yī)療選擇來(lái)看，它不僅在中國(guó)有更好的醫(yī)院和醫(yī)療條件，而且在美國(guó)也有梅奧診所。后者不僅擁有世界級(jí)的醫(yī)療技術(shù)和先進(jìn)的儀器，還為中國(guó)翻譯提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，但我們目前的保險(xiǎn)品種不僅落后，而且單一，無(wú)法滿足市場(chǎng)需求。作為發(fā)展中國(guó)家，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)它只能是低成本和廣泛的覆蓋，許多高價(jià)的醫(yī)療費(fèi)用仍然需要人們自己承擔(dān)。我們不僅有廣闊的流行市場(chǎng)，而且中國(guó)的中產(chǎn)階級(jí)和富人也是一個(gè)不可忽視的群體，具有巨大的潛力。

因此，商業(yè)保險(xiǎn)在保證醫(yī)療質(zhì)量、合理控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的基礎(chǔ)上，借鑒其他國(guó)家或地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)制醫(yī)療費(fèi)用上漲的基礎(chǔ)上，開(kāi)辟更多的保險(xiǎn)，滿足市場(chǎng)需求。例如，腫瘤靶向治療用于干預(yù)惡性心律失常和預(yù)防猝死(ICD)安裝、介入治療等單險(xiǎn)種，后者治療類型也可細(xì)分。大數(shù)據(jù)無(wú)疑是我們開(kāi)拓市場(chǎng)的利器，因?yàn)榇髷?shù)據(jù)的價(jià)值取之不盡，是寶石和黃金，是等待開(kāi)采的礦物。據(jù)報(bào)道，香港商業(yè)健康保險(xiǎn)公司提供100多種疾病保障。

(四)商業(yè)保險(xiǎn)公司大數(shù)據(jù)處理大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)控制等應(yīng)用需求

據(jù)報(bào)道，2013-2015年健康健康險(xiǎn)保費(fèi)收入從1123.5億元增加到2410.7億元，兩年內(nèi)翻了一番。但在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中，80%以上的公司賠付率超過(guò)80%，約40%的公司賠付率超過(guò)100%，個(gè)別公司甚至高達(dá)200%。幾乎所有經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的專業(yè)公司都在繼續(xù)虧損。

眾所周知，當(dāng)今社會(huì)正進(jìn)入人口結(jié)構(gòu)老齡化時(shí)代。改革開(kāi)放以來(lái)，國(guó)內(nèi)過(guò)度發(fā)展造成的一系列問(wèn)題，如自然環(huán)境污染、食品安全、生活方式不合理等，使得慢性非傳染病發(fā)病率高。高度發(fā)達(dá)的信息技術(shù)使各種新的治療方法、醫(yī)學(xué)理念迅速與國(guó)際接軌，現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備和藥品不斷涌入。此外，我國(guó)以藥養(yǎng)醫(yī)的特點(diǎn)與上述問(wèn)題高度契合，共同推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。

我們可以列出2014年某市三級(jí)甲等醫(yī)院兩名患者因多種慢性非傳染病伴心臟驟停心肺復(fù)蘇而分期住院。(ICU)病房分別為1076天和804天。到目前為止，病案審查還沒(méi)有發(fā)布(ICU)，總費(fèi)用超過(guò)430萬(wàn)元，承擔(dān)大病保險(xiǎn)的健康保險(xiǎn)公司需承擔(dān)200多萬(wàn)元。

不合理的治療比比皆是。例如，有一種藥物——核糖核酸粉注射劑作為肝炎和腫瘤的輔助治療，使用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10個(gè)月，連續(xù)使用半年以上，共使用500多支，101元或173元/支，計(jì)6萬(wàn)多元；中藥制劑-血必凈注射液，共使用855支，連續(xù)使用147天！審核結(jié)果保守扣除50多萬(wàn)元。據(jù)目前估計(jì)，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)平均使用費(fèi)為2萬(wàn)元/天。因此，即使有很多原因，也不應(yīng)該長(zhǎng)期住在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資本控制，特別是商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，需要政府、醫(yī)院和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門向保險(xiǎn)公司開(kāi)放所有醫(yī)療數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)是指區(qū)域或縣、市醫(yī)院所有醫(yī)療數(shù)據(jù)和完整的醫(yī)療文件，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像數(shù)據(jù)等，而不僅僅是醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)，真正實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源共享。大數(shù)據(jù)審計(jì)將有效解決人工抽查的缺點(diǎn)，使審計(jì)速度更快，發(fā)現(xiàn)更多線索，節(jié)省時(shí)間，降低成本，解決人工抽查無(wú)法達(dá)到的目的。大數(shù)據(jù)只是一種資源和工具。他可以告訴我們他發(fā)現(xiàn)了什么，但他不能完全解釋為什么因此，除了大數(shù)據(jù)，最好有公司自己的智庫(kù)。由于醫(yī)院和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門的特殊地位，他們往往不愿意披露或完全披露數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)開(kāi)放方面，美國(guó)、歐洲和世界上許多國(guó)家都采取了開(kāi)放政府?dāng)?shù)據(jù)的措施，中國(guó)也有許多開(kāi)放政府?dāng)?shù)據(jù)的先例。開(kāi)放數(shù)據(jù)使社會(huì)更加透明。大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中的應(yīng)用并不少見(jiàn)。隨著應(yīng)用概念的明確和數(shù)據(jù)分析軟件的優(yōu)化，大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中的地位將不可動(dòng)搖。

大數(shù)據(jù)決定了企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力。大數(shù)據(jù)是客觀存在的。將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為有價(jià)值的應(yīng)用取決于新的計(jì)算能力或機(jī)器系統(tǒng)的深度學(xué)習(xí)能力，而大數(shù)據(jù)應(yīng)用的創(chuàng)新思維是其基礎(chǔ)。說(shuō)實(shí)話，數(shù)據(jù)、技術(shù)和創(chuàng)新是必不可少的。大數(shù)據(jù)行業(yè)正面臨著對(duì)數(shù)據(jù)處理準(zhǔn)確性、及時(shí)性和高質(zhì)量應(yīng)用的新考驗(yàn)。大數(shù)據(jù)被認(rèn)為是未來(lái)的新石油，相當(dāng)于人力資源和物質(zhì)資源的國(guó)家戰(zhàn)略，健康保險(xiǎn)企業(yè)合理開(kāi)發(fā)和利用大數(shù)據(jù)的使命還有很長(zhǎng)的路要走。

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