導(dǎo)讀：
一到年末，各地醫(yī)院醫(yī)?；颊咦≡豪щy時(shí)有發(fā)生。醫(yī)院如何推諉醫(yī)保病人？醫(yī)院為什么要逃避醫(yī)療保險(xiǎn)患者？醫(yī)院將原因歸因于當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的總預(yù)付款制度——社會(huì)保障部門每年按照一定的規(guī)定向醫(yī)院分配醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額。一旦金額用完，醫(yī)院將支付超支部分。

總預(yù)付制度的初衷是鼓勵(lì)醫(yī)院控制成本，減少醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。但在實(shí)際實(shí)施中，醫(yī)院往往采取少收患者等措施，最終損害被保險(xiǎn)人的利益。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是下一步醫(yī)療改革的首要任務(wù)。在總控制的大框架內(nèi)，探索疾病支付和疾病診斷的分組支付(DRGs)支付方式是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的核心內(nèi)容。

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保先行.0版的總預(yù)付款制度也受到了醫(yī)療改革主管部門的高度期待。然而，目前公立醫(yī)院改革還沒(méi)有取得根本進(jìn)展，僅依靠醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的個(gè)人突進(jìn)顯然難以動(dòng)搖醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)有的利益模式。

總預(yù)付是一把雙刃劍

在實(shí)施總預(yù)付款之前，醫(yī)療保險(xiǎn)的主要支付方式是按服務(wù)項(xiàng)目支付，但不能限制醫(yī)院的醫(yī)療行為，醫(yī)療費(fèi)用難以控制。

自2011年以來(lái)，人力資源和社會(huì)保障部（以下簡(jiǎn)稱人力資源和社會(huì)保障部）鼓勵(lì)地方政府探索總預(yù)付款方式。十二五期間，提出在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施總預(yù)付款和疾病支付，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)和約束。

目前，我國(guó)大部分地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行服務(wù)項(xiàng)目支付與總預(yù)付相結(jié)合的支付方式?？傤A(yù)付款是一把雙刃劍，不僅有效控制了醫(yī)療費(fèi)用，而且導(dǎo)致了醫(yī)院的反彈。

有政策，有對(duì)策。近年來(lái)，地方醫(yī)療保險(xiǎn)部門密集發(fā)布文件，禁止醫(yī)院拒絕醫(yī)療保險(xiǎn)患者。雖然情況有所改善，但根本問(wèn)題尚未解決。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)在部門游戲中，首先損害的是患者的利益，他們要么沒(méi)有得到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)，要么不得不支付更多的醫(yī)療費(fèi)用；其次，醫(yī)生，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)將總金額分解到部門，一旦部門超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生將承擔(dān)扣除獎(jiǎng)金的風(fēng)險(xiǎn)。

在這種情況下，醫(yī)院和醫(yī)生自然會(huì)推卸危重和高成本患者的責(zé)任，并將責(zé)任推給醫(yī)療保險(xiǎn)部門。醫(yī)療保險(xiǎn)部門也因簡(jiǎn)單粗放的總預(yù)付款而受到批評(píng)。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)金額有限，許多醫(yī)院都有不同程度的推諉。例如，一些醫(yī)院有不成文的規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)患者必須預(yù)訂住院，設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)患者的費(fèi)用上限、住院天數(shù)上限等，一旦患者達(dá)到上限，就會(huì)被建議出院。因此，一些危重患者無(wú)法得到應(yīng)有的治療，患者的權(quán)益難以保護(hù)。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究所教授楊燕綏表示，總預(yù)付制改革的初衷是迫使醫(yī)院改革。醫(yī)院必須加強(qiáng)精細(xì)管理，降低內(nèi)部管理成本和損失。事實(shí)上，醫(yī)院繼續(xù)遵循廣泛的管理理念，在拒絕醫(yī)療保險(xiǎn)患者的同時(shí)喊出委屈，最終損害利益的是等待治療的無(wú)辜患者。

智能升級(jí)總預(yù)付

總預(yù)付制度的弊端逐漸顯現(xiàn)，醫(yī)保支付方式的改革迫在眉睫。

今年6月29日，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布文件，建議將支付方式改革放在醫(yī)療改革的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)方面的作用。

楊燕綏表示，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額沒(méi)有錯(cuò)。畢竟，按照收定支原則征收的醫(yī)療保險(xiǎn)基金有限，不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷全部醫(yī)療費(fèi)用的要求。但是，如果沒(méi)有科學(xué)合理的基本計(jì)算支持和有序的獎(jiǎng)懲機(jī)制，總量控制將降級(jí)為管理部門簡(jiǎn)單粗糙的一刀切。

從表面上看，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的轉(zhuǎn)變是醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的選擇，但其背后與整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的精細(xì)化和專業(yè)化改革密切相關(guān)。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，總預(yù)付款成為政府部門首選的醫(yī)療支付方式的主要原因是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)水平不夠，無(wú)法實(shí)施類似的支付方式DRGs精致的付費(fèi)方式。

‘收支’只能是醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部的工作原則，而不是外部手段。醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)不能將資金不平衡的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給醫(yī)院，必須盡快建立一套完整的精細(xì)管理機(jī)制，包括指導(dǎo)資源配置、協(xié)議定價(jià)機(jī)制、合理補(bǔ)償利益相關(guān)者。楊燕綏說(shuō)。

智能審計(jì)是醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門從管理基金向建設(shè)機(jī)制轉(zhuǎn)變的一項(xiàng)重要措施。人力資源和社會(huì)保障部要求當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)今年推出所有智能審計(jì)系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)部門通過(guò)智能系統(tǒng)進(jìn)入醫(yī)生工作站，通過(guò)與醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)疾病支付，甚至更先進(jìn)DRGs方式。

大數(shù)據(jù)下的金華支付模式

浙江杭州、金華等地在醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革方面的探索，為全國(guó)新的支付方式積累了經(jīng)驗(yàn)。

2014年2月，浙江省金華市人力資源和社會(huì)保障局與海虹控股下屬的中國(guó)公共網(wǎng)絡(luò)簽署了建設(shè)智能醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)平臺(tái)的協(xié)議，對(duì)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月發(fā)生的費(fèi)用的費(fèi)用。同年12月，增加了診所審計(jì)和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)輔助分析模塊。

經(jīng)過(guò)兩年多的運(yùn)行，金華的智能審計(jì)系統(tǒng)積累了大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)。在大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，金華分為594個(gè)疾病組，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式DRGs改變方式。

金華市一位社保官員們說(shuō)，無(wú)論采用哪種新的支付方式，都必須堅(jiān)持總額控制。在他看來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革是在總預(yù)付款的前提下，找到醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)部門可以接受、更科學(xué)、更合理的支付方式。他經(jīng)常不得不告訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有限性。例如，我一年只能收到5億美元。如果醫(yī)院的支出是6億美元，那么1億美元真的很難支付。醫(yī)院院長(zhǎng)明白了這個(gè)道理后，就有了主動(dòng)控費(fèi)的動(dòng)力。”

官員說(shuō)，控制費(fèi)用不是降低費(fèi)用，而是減少不必要的費(fèi)用，以鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極抑制過(guò)度醫(yī)療和合理控制成本。如果醫(yī)院的費(fèi)用不超過(guò)預(yù)算，社會(huì)保障部門將按預(yù)算支付剩余部分作為獎(jiǎng)勵(lì)。

關(guān)鍵是深化公立醫(yī)院改革

楊燕綏說(shuō)，無(wú)論是按病種付費(fèi)還是按病種付費(fèi)，DRGs，所有這些都需要基于智能審計(jì)和醫(yī)療大數(shù)據(jù)。在過(guò)去的一兩年里，一些地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)智能審計(jì)系統(tǒng)積累了數(shù)據(jù)DRGs但準(zhǔn)，但醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付值(pps)最終能否實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵在于該標(biāo)準(zhǔn)能否得到醫(yī)院的認(rèn)可。

11月6日，廣東省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)袁向東在清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心舉辦的醫(yī)療/醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)及醫(yī)療保險(xiǎn)支付與醫(yī)院發(fā)展論壇上坦言，DRGs最大的挑戰(zhàn)是數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

例如說(shuō)：例如闌尾炎，也可以稱為創(chuàng)口性化膿性腹膜炎，兩者之間的支付相差超過(guò)1000英鎊。如果醫(yī)院病例主頁(yè)反饋信息不準(zhǔn)確，如何形成數(shù)據(jù)，評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和績(jī)效，合理支付醫(yī)療保險(xiǎn)？

朱恒鵬表示，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式只是一種價(jià)格機(jī)制，不能高估醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革在醫(yī)療改革中的作用。關(guān)鍵是繼續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院改革。

目前的情況是，無(wú)論醫(yī)療保險(xiǎn)采用何種支付方式，公立醫(yī)院的反應(yīng)都是相似的。因此，目前醫(yī)療改革的核心是讓公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，讓醫(yī)生流動(dòng)，使價(jià)格機(jī)制發(fā)揮作用。朱恒鵬說(shuō)。

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