導(dǎo)讀： 10月19日，在國務(wù)院新聞辦公室新聞發(fā)布會(huì)上，中國保監(jiān)會(huì)副主席黃洪首次透露，自2009年試點(diǎn)以來，國內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的嚴(yán)重疾病醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營。

截至2016年9月底，保險(xiǎn)承辦全國31個(gè)省(區(qū)、市)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)覆蓋9.2億人，占大病保險(xiǎn)總覆蓋人口的87.6%。大大提高了保障水平，降低了醫(yī)療費(fèi)用，改善了群眾大病就醫(yī)體驗(yàn)，有助于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合和完善。今年1月至9月，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上大病保險(xiǎn)患者實(shí)際報(bào)銷比例增加13.85%，個(gè)案最高賠償11.6萬元，有效緩解了因病致貧、因病返貧的問題；2016年，保險(xiǎn)業(yè)承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中有414個(gè)實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，80個(gè)實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，大病患者享受快捷便捷的結(jié)算服務(wù)。黃洪在當(dāng)天的新聞發(fā)布會(huì)上說。

值得注意的是，就在10月19日，中國保監(jiān)會(huì)官網(wǎng)發(fā)布了5份文件，從多維度進(jìn)一步完善業(yè)務(wù)大病醫(yī)保制度。

大病醫(yī)保7年

據(jù)了解，2009年中國人保試點(diǎn)大病醫(yī)保湛江模式正式啟動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與國家醫(yī)療改革；到2012年8月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、中國保監(jiān)會(huì)聯(lián)合發(fā)布《城鄉(xiāng)居民重病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見》，正式確定和完善多層次醫(yī)療安全體系；去年7月22日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民重病保險(xiǎn)，審議通過《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民重病保險(xiǎn)的意見》。保險(xiǎn)公司參與國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已經(jīng)走過了7年。

黃洪在國家新聞辦公室新聞發(fā)布會(huì)上表示，中國保監(jiān)會(huì)通過完善制度，加強(qiáng)監(jiān)督，引導(dǎo)保險(xiǎn)業(yè)積極參與地方嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)政策制定、方案設(shè)計(jì)和業(yè)務(wù)承擔(dān)，不斷提高服務(wù)水平，取得顯著成效。

一是大大提高安全水平；二是減少醫(yī)療費(fèi)用，在一定程度上緩解醫(yī)療費(fèi)用快速上升的趨勢；三是通過加強(qiáng)體系建設(shè)，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系對(duì)接，提高大病醫(yī)療體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程結(jié)算，大病患者享受快速便捷的結(jié)算服務(wù)；第四，在大病保險(xiǎn)的成功示范下，幫助完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系，基本醫(yī)療保險(xiǎn)陸續(xù)出現(xiàn)在各地+大病保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)+社會(huì)救助等做法。青海、安徽等省試點(diǎn)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)移交保險(xiǎn)公司。青海、安徽等省試點(diǎn)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)移交保險(xiǎn)公司。在遼寧盤錦等地，經(jīng)辦工作涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和低保黃洪在談到商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)源和社會(huì)保障、衛(wèi)生、民政等現(xiàn)有保障體系實(shí)現(xiàn)了無縫對(duì)接，發(fā)揮了保障的協(xié)同作用。談到商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與大病醫(yī)療保險(xiǎn)的成果。

關(guān)于目前嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)仍存在的困難和問題，黃洪承認(rèn)主要有五個(gè)問題和困難，一是嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)的定位，二是嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)的總體水平較低，三是嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)的安全政策設(shè)計(jì)，四是醫(yī)療行為控制不大，五是商業(yè)保險(xiǎn)公司自身能力建設(shè)不足。

五是完善大病醫(yī)保制度

10月19日，中國保監(jiān)會(huì)還正式發(fā)布了《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)投標(biāo)管理暫行辦法》、《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)基本規(guī)范(試行)》、《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理暫行辦法》、《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整管理暫行辦法》、《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)市場退出管理暫行辦法》。

這五個(gè)制度的核心是對(duì)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的投標(biāo)管理、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整、市場退出等提出明確的規(guī)范和要求，旨在維護(hù)和規(guī)范大病保險(xiǎn)的市場秩序，有效保障大病保險(xiǎn)資金的安全和被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。例如，明確規(guī)定保險(xiǎn)公司不得串通投標(biāo)報(bào)價(jià)，不得以他人名義投標(biāo)或以其他方式欺詐，不得妨礙其他投標(biāo)人的公平競爭，不得披露投標(biāo)人提供的投標(biāo)人信息，不得賄賂投標(biāo)人或評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員或其他不正當(dāng)競爭手段；每年將嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)納入專項(xiàng)檢查，嚴(yán)格調(diào)查處罰，對(duì)服務(wù)能力薄弱的機(jī)構(gòu)提出整改要求；現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的惡意招標(biāo)行為，取消資格，嚴(yán)厲處罰責(zé)任人員，嚴(yán)肅處理欺詐費(fèi)用，嚴(yán)肅處理大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不當(dāng)利益。10月21日，上海一家大型公司壽險(xiǎn)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

事實(shí)上，到目前為止，大多數(shù)經(jīng)營嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司都處于虧損狀態(tài)。為防止保險(xiǎn)公司中途退出，防止大量醫(yī)療、保險(xiǎn)等數(shù)據(jù)保密，中國保監(jiān)會(huì)發(fā)布的五份文件在保險(xiǎn)公司經(jīng)營嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)前后設(shè)置兩個(gè)關(guān)卡，即限制三年經(jīng)營，引入退出機(jī)制。

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