導讀： 10月19日，在國務院新聞辦公室新聞發(fā)布會上，中國保監(jiān)會副主席黃洪首次透露，自2009年試點以來，國內(nèi)商業(yè)保險機構(gòu)承擔的嚴重疾病醫(yī)療保險經(jīng)營。

截至2016年9月底，保險承辦全國31個省(區(qū)、市)大病保險業(yè)務覆蓋9.2億人，占大病保險總覆蓋人口的87.6%。大大提高了保障水平，降低了醫(yī)療費用，改善了群眾大病就醫(yī)體驗，有助于醫(yī)療保險制度的整合和完善。今年1月至9月，基本醫(yī)療保險基礎上大病保險患者實際報銷比例增加13.85%，個案最高賠償11.6萬元，有效緩解了因病致貧、因病返貧的問題；2016年，保險業(yè)承辦的大病保險項目中有414個實現(xiàn)一站式結(jié)算，80個實現(xiàn)異地結(jié)算，大病患者享受快捷便捷的結(jié)算服務。黃洪在當天的新聞發(fā)布會上說。

值得注意的是，就在10月19日，中國保監(jiān)會官網(wǎng)發(fā)布了5份文件，從多維度進一步完善業(yè)務大病醫(yī)保制度。

大病醫(yī)保7年

據(jù)了解，2009年中國人保試點大病醫(yī)保湛江模式正式啟動商業(yè)保險機構(gòu)參與國家醫(yī)療改革；到2012年8月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、中國保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布《城鄉(xiāng)居民重病保險指導意見》，正式確定和完善多層次醫(yī)療安全體系；去年7月22日，國務院常務會議決定全面實施城鄉(xiāng)居民重病保險，審議通過《關于全面實施城鄉(xiāng)居民重病保險的意見》。保險公司參與國家醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)走過了7年。

黃洪在國家新聞辦公室新聞發(fā)布會上表示，中國保監(jiān)會通過完善制度，加強監(jiān)督，引導保險業(yè)積極參與地方嚴重疾病保險政策制定、方案設計和業(yè)務承擔，不斷提高服務水平，取得顯著成效。

一是大大提高安全水平；二是減少醫(yī)療費用，在一定程度上緩解醫(yī)療費用快速上升的趨勢；三是通過加強體系建設，與基本醫(yī)療保險體系對接，提高大病醫(yī)療體驗，實現(xiàn)遠程結(jié)算，大病患者享受快速便捷的結(jié)算服務；第四，在大病保險的成功示范下，幫助完善醫(yī)療保險體系，基本醫(yī)療保險陸續(xù)出現(xiàn)在各地+大病保險、基本醫(yī)療保險+大病保險+社會救助等做法。青海、安徽等省試點將基本醫(yī)療保險移交保險公司。青海、安徽等省試點將基本醫(yī)療保險移交保險公司。在遼寧盤錦等地，經(jīng)辦工作涵蓋基本醫(yī)療保險、大病保險和低保黃洪在談到商業(yè)醫(yī)療機構(gòu)源和社會保障、衛(wèi)生、民政等現(xiàn)有保障體系實現(xiàn)了無縫對接，發(fā)揮了保障的協(xié)同作用。談到商業(yè)醫(yī)療機構(gòu)參與大病醫(yī)療保險的成果。

關于目前嚴重疾病保險仍存在的困難和問題，黃洪承認主要有五個問題和困難，一是嚴重疾病保險的定位，二是嚴重疾病保險的總體水平較低，三是嚴重疾病保險的安全政策設計，四是醫(yī)療行為控制不大，五是商業(yè)保險公司自身能力建設不足。

五是完善大病醫(yī)保制度

10月19日，中國保監(jiān)會還正式發(fā)布了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標管理暫行辦法》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險服務基本規(guī)范(試行)》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險財務管理暫行辦法》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險風險調(diào)整管理暫行辦法》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險市場退出管理暫行辦法》。

這五個制度的核心是對保險公司參與大病保險的投標管理、服務標準、財務會計、風險調(diào)整、市場退出等提出明確的規(guī)范和要求，旨在維護和規(guī)范大病保險的市場秩序，有效保障大病保險資金的安全和被保險人的合法權(quán)益。例如，明確規(guī)定保險公司不得串通投標報價，不得以他人名義投標或以其他方式欺詐，不得妨礙其他投標人的公平競爭，不得披露投標人提供的投標人信息，不得賄賂投標人或評標委員會成員或其他不正當競爭手段；每年將嚴重疾病保險納入專項檢查，嚴格調(diào)查處罰，對服務能力薄弱的機構(gòu)提出整改要求；現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的惡意招標行為，取消資格，嚴厲處罰責任人員，嚴肅處理欺詐費用，嚴肅處理大病保險業(yè)務不當利益。10月21日，上海一家大型公司壽險公司相關負責人表示。

事實上，到目前為止，大多數(shù)經(jīng)營嚴重疾病保險的保險公司都處于虧損狀態(tài)。為防止保險公司中途退出，防止大量醫(yī)療、保險等數(shù)據(jù)保密，中國保監(jiān)會發(fā)布的五份文件在保險公司經(jīng)營嚴重疾病保險前后設置兩個關卡，即限制三年經(jīng)營，引入退出機制。

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