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大病保險賠本賺錢,中國保監(jiān)會發(fā)放的五份文件有兩個關(guān)卡

導(dǎo)讀: 10月19日,在國務(wù)院新聞辦公室新聞發(fā)布會上,中國保監(jiān)會副主席黃洪首次透露,自2009年試點以來,國內(nèi)商業(yè)保險機構(gòu)承擔的嚴重疾病醫(yī)療保險經(jīng)營。

截至2016年9月底,保險承辦全國31個省(區(qū)、市)大病保險業(yè)務(wù)覆蓋9.2億人,占大病保險總覆蓋人口的87.6%。大大提高了保障水平,降低了醫(yī)療費用,改善了群眾大病就醫(yī)體驗,有助于醫(yī)療保險制度的整合和完善。今年1月至9月,基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上大病保險患者實際報銷比例增加13.85%,個案最高賠償11.6萬元,有效緩解了因病致貧、因病返貧的問題;2016年,保險業(yè)承辦的大病保險項目中有414個實現(xiàn)一站式結(jié)算,80個實現(xiàn)異地結(jié)算,大病患者享受快捷便捷的結(jié)算服務(wù)。黃洪在當天的新聞發(fā)布會上說。

值得注意的是,就在10月19日,中國保監(jiān)會官網(wǎng)發(fā)布了5份文件,從多維度進一步完善業(yè)務(wù)大病醫(yī)保制度。

大病醫(yī)保7年

據(jù)了解,2009年中國人保試點大病醫(yī)保湛江模式正式啟動商業(yè)保險機構(gòu)參與國家醫(yī)療改革;到2012年8月,國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、中國保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布《城鄉(xiāng)居民重病保險指導(dǎo)意見》,正式確定和完善多層次醫(yī)療安全體系;去年7月22日,國務(wù)院常務(wù)會議決定全面實施城鄉(xiāng)居民重病保險,審議通過《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民重病保險的意見》。保險公司參與國家醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)走過了7年。

黃洪在國家新聞辦公室新聞發(fā)布會上表示,中國保監(jiān)會通過完善制度,加強監(jiān)督,引導(dǎo)保險業(yè)積極參與地方嚴重疾病保險政策制定、方案設(shè)計和業(yè)務(wù)承擔,不斷提高服務(wù)水平,取得顯著成效。

一是大大提高安全水平;二是減少醫(yī)療費用,在一定程度上緩解醫(yī)療費用快速上升的趨勢;三是通過加強體系建設(shè),與基本醫(yī)療保險體系對接,提高大病醫(yī)療體驗,實現(xiàn)遠程結(jié)算,大病患者享受快速便捷的結(jié)算服務(wù);第四,在大病保險的成功示范下,幫助完善醫(yī)療保險體系,基本醫(yī)療保險陸續(xù)出現(xiàn)在各地+大病保險、基本醫(yī)療保險+大病保險+社會救助等做法。青海、安徽等省試點將基本醫(yī)療保險移交保險公司。青海、安徽等省試點將基本醫(yī)療保險移交保險公司。在遼寧盤錦等地,經(jīng)辦工作涵蓋基本醫(yī)療保險、大病保險和低保黃洪在談到商業(yè)醫(yī)療機構(gòu)源和社會保障、衛(wèi)生、民政等現(xiàn)有保障體系實現(xiàn)了無縫對接,發(fā)揮了保障的協(xié)同作用。談到商業(yè)醫(yī)療機構(gòu)參與大病醫(yī)療保險的成果。

關(guān)于目前嚴重疾病保險仍存在的困難和問題,黃洪承認主要有五個問題和困難,一是嚴重疾病保險的定位,二是嚴重疾病保險的總體水平較低,三是嚴重疾病保險的安全政策設(shè)計,四是醫(yī)療行為控制不大,五是商業(yè)保險公司自身能力建設(shè)不足。

五是完善大病醫(yī)保制度

10月19日,中國保監(jiān)會還正式發(fā)布了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標管理暫行辦法》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)基本規(guī)范(試行)》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險財務(wù)管理暫行辦法》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險風險調(diào)整管理暫行辦法》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險市場退出管理暫行辦法》。

這五個制度的核心是對保險公司參與大病保險的投標管理、服務(wù)標準、財務(wù)會計、風險調(diào)整、市場退出等提出明確的規(guī)范和要求,旨在維護和規(guī)范大病保險的市場秩序,有效保障大病保險資金的安全和被保險人的合法權(quán)益。例如,明確規(guī)定保險公司不得串通投標報價,不得以他人名義投標或以其他方式欺詐,不得妨礙其他投標人的公平競爭,不得披露投標人提供的投標人信息,不得賄賂投標人或評標委員會成員或其他不正當競爭手段;每年將嚴重疾病保險納入專項檢查,嚴格調(diào)查處罰,對服務(wù)能力薄弱的機構(gòu)提出整改要求;現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的惡意招標行為,取消資格,嚴厲處罰責任人員,嚴肅處理欺詐費用,嚴肅處理大病保險業(yè)務(wù)不當利益。10月21日,上海一家大型公司壽險公司相關(guān)負責人表示。

事實上,到目前為止,大多數(shù)經(jīng)營嚴重疾病保險的保險公司都處于虧損狀態(tài)。為防止保險公司中途退出,防止大量醫(yī)療、保險等數(shù)據(jù)保密,中國保監(jiān)會發(fā)布的五份文件在保險公司經(jīng)營嚴重疾病保險前后設(shè)置兩個關(guān)卡,即限制三年經(jīng)營,引入退出機制。

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