導(dǎo)讀： 安徽省安慶市69歲退休職工潘奶奶與在南京工作的兒子住了多年。6月初，潘奶奶在江蘇省中醫(yī)院做了眼科手術(shù)，花了4980元。6月初，潘奶奶在江蘇省中醫(yī)院做了眼科手術(shù)，花了4980元。由于安徽的醫(yī)療保險卡不能在南京使用，潘奶奶只能自己支付所有的醫(yī)療費用。

潘奶奶羨慕的是，同病房的張阿姨不是南京人。連云港的張阿姨手術(shù)后，直接刷了6000多元醫(yī)保卡報銷后，連云港與南京建立了異地就醫(yī)結(jié)算渠道。潘奶奶期待:我們其他省份的參保人什么時候可以刷醫(yī)?？床?？

省內(nèi)異地就醫(yī)：

10月底前網(wǎng)絡(luò)結(jié)算全覆蓋

在今年的全國兩屆會議新聞發(fā)布會上，李克強總理承諾爭取兩年內(nèi)直接結(jié)算老年人跨省住院費用。此后，人力資源和社會保障部明確提出，今年年底實現(xiàn)跨省醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)結(jié)算，重點解決異地安置退休人員住院費用的即時報銷，2017年逐步解決符合轉(zhuǎn)診條件的住院費用結(jié)算。

人社部社會保險5月底，事業(yè)管理中心副主任黃華波在接受媒體采訪時表示，人力資源和社會保障部進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約90%的異地就醫(yī)是省內(nèi)異地就醫(yī)，出省就醫(yī)的比例約為10%。

省醫(yī)保中心副主任張偉說：省內(nèi)異地醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)結(jié)算是實現(xiàn)全國異地醫(yī)療結(jié)算的基礎(chǔ)。

自2009年以來，我省一直在探索全省不同地方的醫(yī)療結(jié)算問題。當(dāng)時由于醫(yī)療保險統(tǒng)籌水平低，大部分實行省、市、縣統(tǒng)籌，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保政策不同的是，被保險人享受不同的醫(yī)療保險待遇。此外，一些地區(qū)大城市的醫(yī)療保險信息沒有聯(lián)網(wǎng)，這給醫(yī)療保險異地結(jié)算帶來了困難。到2013年底，首批13個省、市、部分縣、市實施雙向醫(yī)療保險結(jié)算接口交換，正式實現(xiàn)異地醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)結(jié)算信息無障礙交換。被保險人可以在此范圍內(nèi)享受異地信用卡結(jié)算服務(wù)，部分縣市也加入了異地醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)。

到2015年底，全省84個職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)中有62個實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)結(jié)算，550家醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)了異地醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)結(jié)算業(yè)務(wù)。目前，有22個總體規(guī)劃區(qū)域尚未在線結(jié)算，即這些地區(qū)的參保人仍不能及時結(jié)算，其他地區(qū)的參保人不能刷卡結(jié)算，在一定程度上影響了全省不同醫(yī)療平臺的使用效果。

為方便被保險人，省政府今年將實現(xiàn)全省醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)結(jié)算作為人力資源和社會保障部門加強薄弱環(huán)節(jié)的專項工作。5月24日，省人力資源和社會保障部發(fā)布《關(guān)于加快異地醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)結(jié)算的通知》，要求各地加快異地醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)結(jié)算建設(shè)，確保10月底前全面覆蓋全省異地醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)結(jié)算。

跨省醫(yī)療結(jié)算：

參保地待遇 就醫(yī)地目錄

省內(nèi)異地醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)結(jié)算平臺建成后，參保人只需持有全省統(tǒng)一社會保障卡，在不同的地方看醫(yī)生可以直接刷卡結(jié)算。但醫(yī)療保險待遇仍實行被保險地點的標(biāo)準(zhǔn)和待遇。例如，臺州醫(yī)療保險患者到南京看醫(yī)生，按照臺州醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)自動報銷。

跨省異地就醫(yī)結(jié)算比較復(fù)雜。省級有權(quán)調(diào)整醫(yī)療保險藥品目錄，各省治療政策、診療項目等不同。根據(jù)國家規(guī)定，各省在國家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上，有權(quán)獨立調(diào)整15%的乙類藥物。以我省為例，我省每季度都會根據(jù)藥品狀況和新藥研發(fā)情況更新維護(hù)醫(yī)保藥品。同時，藥品名稱種類繁多，不同省份使用不同的藥品名稱，如有的省份使用藥品名稱，有的省份使用商品名稱。省內(nèi)不同醫(yī)院的診療項目差別很大。

據(jù)黃華波介紹，國家統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)的項目分類和代碼已經(jīng)制定并征求意見。

為方便結(jié)算，跨省異地醫(yī)療結(jié)算的初步框架是：被保險所治療、醫(yī)療場所目錄、醫(yī)療場所管理。保險場所治療，即醫(yī)療保險患者異地就醫(yī)，報銷比例按保險場所結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。本標(biāo)準(zhǔn)包括起始支付線、封頂線、分段支付比例等，但異地醫(yī)療場所藥品目錄應(yīng)當(dāng)執(zhí)行。

大城市擔(dān)憂：

基金支付壓力壓力

一些專家表示，跨省醫(yī)療實施后，上海、北京等醫(yī)療資源豐富的大城市無疑將承擔(dān)更多的遠(yuǎn)程結(jié)算任務(wù)，短期醫(yī)療保險基金支付壓力將增加。為確?？缡♂t(yī)療結(jié)算的順利運行，必須建立國家級醫(yī)療保險調(diào)整基金制度。

需要指出的是，跨省異地醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)是建立在省市異地醫(yī)療平臺的基礎(chǔ)上的。省級平臺負(fù)責(zé)全省異地醫(yī)療業(yè)務(wù)的運營；市級平臺負(fù)責(zé)全市異地人員的轉(zhuǎn)移、接收和傳輸。這就要求全省嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)庫的三個目錄。我省要求各地在年底前逐步過渡到與省三個目錄一致，確保今年跨市異地醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)結(jié)算率達(dá)到50%。

據(jù)省衛(wèi)計委介紹，全省統(tǒng)一新農(nóng)合信息標(biāo)準(zhǔn)平臺也建立了，新農(nóng)村合作醫(yī)療制度省的遠(yuǎn)程結(jié)算沒有障礙。江蘇作為全國新農(nóng)村合作醫(yī)療制度跨省遠(yuǎn)程結(jié)算試點省份，跨省遠(yuǎn)程即時報告工作也在全面籌備中。

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