上周，譜藍(lán)君分享了一個(gè)理賠案例：一位客戶因在私立醫(yī)院診治，不符合醫(yī)療險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)院范圍，而被保險(xiǎn)公司拒賠。

在此提醒手頭上有保險(xiǎn)的朋友，去醫(yī)院看病一定要注意保險(xiǎn)合同規(guī)定的醫(yī)院范圍。

一般保險(xiǎn)公司都會(huì)要求被保人必須在二級(jí)及以上公立醫(yī)院普通部診治，在公立醫(yī)院特需部/VIP部/國(guó)際部、私立醫(yī)院診治的不賠（中高端保險(xiǎn)除外）。

但還有一些特殊情況，即便你去的醫(yī)院屬于二級(jí)及以上公立醫(yī)院，保險(xiǎn)公司也不賠，因?yàn)?strong>這些醫(yī)院被保險(xiǎn)公司拉黑了！

這是怎么回事呢？趕緊來(lái)了解一下吧。

主要內(nèi)容如下：

• 為什么保險(xiǎn)公司要拉黑醫(yī)院？
• 對(duì)我們有什么影響？
• 譜藍(lán)君總結(jié)

通常在意外險(xiǎn)或小額醫(yī)療險(xiǎn)的【投保須知】或【特別約定】里，我們會(huì)看到這樣的規(guī)定：

這項(xiàng)規(guī)定主要針對(duì)的是“意外醫(yī)療”和“意外住院津貼”責(zé)任，只要在以上醫(yī)院診治的，保險(xiǎn)公司一律不報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，也不賠付住院津貼。

常駐在這些地方的朋友可能有點(diǎn)懵了，難道保險(xiǎn)公司搞“地域黑”？

其實(shí)不是的，有句話是這么說(shuō)的：“每一項(xiàng)看似不合理的規(guī)定，背后可能發(fā)生過(guò)更離譜的故事”。

保險(xiǎn)公司會(huì)有這樣的規(guī)定，背后確實(shí)有故事：這些醫(yī)院都曾發(fā)生過(guò)嚴(yán)重的群體性騙保事件。

以最出名的平谷區(qū)事件為例，2010年北京平谷區(qū)93名參保人騙保，被人社部列入審查黑名單。

這些人能把壞心思用到社保上去，難免也會(huì)打起商業(yè)保險(xiǎn)的主意。

因?yàn)橐馔怆U(xiǎn)和小額醫(yī)療險(xiǎn)的賠付金額較小，保險(xiǎn)公司理賠審核相對(duì)寬松，往往只需被保人在線上傳資料，審核通過(guò)后，賠付金在3天內(nèi)可立馬到賬，因此這些人就想盡辦法鉆這個(gè)空子。

曾有網(wǎng)友分享：

因平谷區(qū)位于北京偏遠(yuǎn)郊區(qū)，床位資源充足，當(dāng)?shù)赜行┤藭?huì)故意投保帶有住院津貼的保險(xiǎn)，然后找理由住院治療，小病大養(yǎng)，以此“躺賺”津貼。

業(yè)內(nèi)人士也曾接受采訪指出：

當(dāng)?shù)赜行┽t(yī)院會(huì)幫患者修改病歷，比如患者在投保前已生病，醫(yī)院卻幫其病歷造假，修改病歷上的生病時(shí)間，以此申請(qǐng)理賠。

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當(dāng)然保險(xiǎn)公司也不傻，如果某地或某醫(yī)院出現(xiàn)聚集性理賠案件，肯定要仔細(xì)調(diào)查一番，這些人的騙保行為自然被抓包了。

但我國(guó)幅員遼闊，騙保事件時(shí)有發(fā)生，要是每次都調(diào)查的話，保險(xiǎn)公司會(huì)浪費(fèi)大量的人力物力。

保險(xiǎn)公司思來(lái)想去，干脆一刀切，直接把這些存在騙保風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)院或地區(qū)全部拉黑！

近年來(lái)，保險(xiǎn)公司的黑名單越拉越長(zhǎng)。

2020年，證券時(shí)報(bào)記者統(tǒng)計(jì)了近百份人身險(xiǎn)保單，做了一張“拒保地圖”。

有的是整區(qū)所有醫(yī)院被拉黑，比如北京平谷區(qū)、密云區(qū)、懷柔區(qū)所有醫(yī)院；

有的是單獨(dú)點(diǎn)名某家醫(yī)院，比如四川內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院、雅安市第二人民醫(yī)院等。

但需注意的是，不同保險(xiǎn)產(chǎn)品除外的醫(yī)院不同，具體還是得看產(chǎn)品的條款規(guī)定。

可能很多人會(huì)覺(jué)得，這種規(guī)定對(duì)當(dāng)?shù)鼐用裉还搅耍议T(mén)口的醫(yī)院都賠不了，這不是為難人嗎？

但其實(shí)我們仔細(xì)想想，騙保屬于違法行為，性質(zhì)惡劣，如果不采取一些措施，愈演愈烈，對(duì)咱們消費(fèi)者來(lái)說(shuō)并不是一件好事——

保險(xiǎn)公司理賠成本高了，可能會(huì)從別的地方增加資金收入，比如提高產(chǎn)品費(fèi)率，那我們買保險(xiǎn)就更貴了；

而且保險(xiǎn)金本該是患者的看病錢、救命錢，如果被非法份子占了，最終利益受損的還是咱們老實(shí)本分的消費(fèi)者。

所以保險(xiǎn)公司拉黑涉事醫(yī)院這一無(wú)奈之舉，對(duì)公司和大多數(shù)消費(fèi)者來(lái)說(shuō)可以算是好事，能夠保障雙方利益。

那么常居在這些地區(qū)的消費(fèi)者怎么辦？有什么辦法可以避免就醫(yī)被拒賠呢？給大家?guī)c(diǎn)建議：

投保前，先確定該產(chǎn)品是否設(shè)有黑名單，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否被除外。

市面上同類保險(xiǎn)產(chǎn)品眾多，大家可以多家對(duì)比，盡量選擇沒(méi)有設(shè)黑名單，或沒(méi)有拉黑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的產(chǎn)品，這樣便后顧無(wú)憂了。

投保后，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被拉黑的，就醫(yī)時(shí)盡量避開(kāi)黑名單上的醫(yī)院。

當(dāng)然，如果是緊急情況下需要就近就醫(yī)的，那么就不受這條規(guī)定限制；一般只要能夠提供急診證明等資料，都能正常賠付，這點(diǎn)大可放心。

不過(guò)譜藍(lán)君建議這種情況最好及時(shí)報(bào)案，與保險(xiǎn)公司溝通，有些保險(xiǎn)公司會(huì)要求被保人病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)到規(guī)定的醫(yī)院診治，以保險(xiǎn)公司要求為準(zhǔn)。

總而言之，大家在買保險(xiǎn)時(shí)，一定要清楚產(chǎn)品的保障責(zé)任和除外責(zé)任，這部分內(nèi)容決定了你買的這份保險(xiǎn)“什么情況下能賠、什么情況下不賠”。

同時(shí)，也不要忽略一些比較細(xì)節(jié)的規(guī)定，比如指定的醫(yī)院范圍。

多數(shù)產(chǎn)品的條款只會(huì)寫(xiě)明“二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院”，要看產(chǎn)品是否有設(shè)置醫(yī)院黑名單，需要看投保頁(yè)面的【投保須知】或【特別約定】。

只有把這些關(guān)鍵信息都摸透了，到時(shí)候如果真的出險(xiǎn)了，才能更順利地理賠。

當(dāng)然了，保險(xiǎn)產(chǎn)品眾多，信息復(fù)雜，還是建議大家在專業(yè)人士的協(xié)助下進(jìn)行規(guī)劃。

因?yàn)樵蹅円话愣际蔷徒歪t(yī)，大家可以把自己的常住地告訴理財(cái)師，讓理財(cái)師幫你挑選出合適的產(chǎn)品。

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