一臺(tái)能同時(shí)解決的闌尾炎加膽結(jié)石手術(shù)，被醫(yī)院硬生生拆成了兩次做，醫(yī)保DRG支付下的患者被迫成為精算游戲的犧牲品。

王先生靜靜地躺在手術(shù)臺(tái)上，麻醉即將生效。突然，醫(yī)生俯身低聲問(wèn)：“手術(shù)中發(fā)現(xiàn)您還有膽結(jié)石，要順便處理嗎？不過(guò)得自費(fèi)——如果走醫(yī)保，這次只能做闌尾炎，膽結(jié)石得下次再做?！?/p>

他瞬間懵了：一次麻醉、一次開(kāi)刀能解決的問(wèn)題，為什么要分兩次受罪？

這不是虛構(gòu)的故事，而是醫(yī)保DRG支付改革下正在全國(guó)醫(yī)院上演的真實(shí)場(chǎng)景。當(dāng)醫(yī)生被迫在“救人”和“虧錢(qián)”之間做選擇，當(dāng)癌癥患者被建議“到外面買(mǎi)貴藥”，當(dāng)ICU變成醫(yī)院的“虧損部門(mén)”——我們不得不問(wèn)：這場(chǎng)以“控費(fèi)”為名的醫(yī)保改革，究竟是在省錢(qián)，還是在害命？

01 什么是DRG？醫(yī)保支付的大變局

想象一下去醫(yī)院吃飯：以前是點(diǎn)多少菜付多少錢(qián)（按項(xiàng)目付費(fèi)），現(xiàn)在是按“酸菜魚(yú)套餐”、“紅燒肉套餐”定價(jià)（按病種付費(fèi)）。這就是DRG（疾病診斷相關(guān)分組）的核心邏輯。

醫(yī)保局將成千上萬(wàn)種疾病打包分組，每組明碼標(biāo)價(jià)。比如普通肺炎治療“套餐價(jià)”1萬(wàn)元，醫(yī)院花8000元治好，能賺2000元；若花了1萬(wàn)2，超出的2000元就得醫(yī)院自己承擔(dān)。

2019年國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)DRG試點(diǎn)，目標(biāo)直指愈演愈烈的過(guò)度醫(yī)療。人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司曾指出：中國(guó)30%的醫(yī)療消費(fèi)屬于過(guò)度醫(yī)療。

改革成效確實(shí)顯著：昆明一位心?；颊咦龉诿}支架手術(shù)，費(fèi)用從2018年的3萬(wàn)余元降至2023年的2.6萬(wàn)余元，住院時(shí)間也從8天縮短到6天。2022年全國(guó)101個(gè)試點(diǎn)城市節(jié)約醫(yī)保基金69億元。

但當(dāng)醫(yī)院從“賺錢(qián)中心”變成“成本中心”，醫(yī)療行為開(kāi)始悄然變味——一場(chǎng)波及醫(yī)患雙方的陣痛才剛剛開(kāi)始。

02 被“打包價(jià)”扭曲的醫(yī)療行為

“我們科室去年虧了幾百萬(wàn)?！睆V州某腫瘤醫(yī)院外科醫(yī)生張曼坦言。她給30多位患者做了腫瘤手術(shù)，DRG支付下平均每人讓醫(yī)院倒貼4-8萬(wàn)元。

為避免虧損，醫(yī)生們被迫“精打細(xì)算”：

• 化療時(shí)限制使用昂貴的靶向藥，建議患者自費(fèi)外購(gòu)
• 遇到雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，拆成兩次手術(shù)做
• 病人花費(fèi)接近DRG限額時(shí)，無(wú)論是否痊愈都辦理出院

更魔幻的是編碼游戲。由于醫(yī)保付費(fèi)主要依據(jù)主要診斷，當(dāng)患者同時(shí)患有兩種疾病，醫(yī)生可能將支付標(biāo)準(zhǔn)更高的診斷填為主要診斷。這種“低碼高編”行為已成為DRG的全球通病。

“一次手術(shù)只能寫(xiě)一個(gè)主要診斷，次要診斷醫(yī)保付費(fèi)會(huì)打折?！睆埪忉?。與其同時(shí)處理膽結(jié)石和闌尾炎虧本，不如分兩次手術(shù)賺錢(qián)。

當(dāng)醫(yī)療變成算術(shù)題，醫(yī)者仁心該何處安放？

03 重癥患者的困境：醫(yī)院里的“賠錢(qián)貨”

在武漢市某三甲醫(yī)院ICU，趙誠(chéng)醫(yī)生和同事們面臨“收一個(gè)，虧一個(gè)”的困境。重癥患者通常多臟器衰竭，治療費(fèi)用像無(wú)底洞。

一位年輕車(chē)禍患者改變了他的認(rèn)知?；颊呦轮?、胸腹部嚴(yán)重外傷，上了ECMO（人工肺）。盡管這是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例較高的治療，但40多天的ICU救治、多次輸血和手術(shù)后，醫(yī)院仍倒貼十幾萬(wàn)元。

“RW值（疾病嚴(yán)重程度權(quán)重）再高也覆蓋不了實(shí)際成本?！壁w誠(chéng)無(wú)奈地說(shuō)。重癥醫(yī)學(xué)科、血液科、腫瘤科成為DRG下的“虧損重災(zāi)區(qū)”，因?yàn)楝F(xiàn)有分組無(wú)法準(zhǔn)確反映復(fù)雜危重癥的真實(shí)資源消耗。

當(dāng)醫(yī)院績(jī)效與DRG結(jié)余掛鉤時(shí)，醫(yī)生收入直接受影響。結(jié)果顯而易見(jiàn)：病情復(fù)雜的患者被委婉勸離——“我們看不了，您去上級(jí)醫(yī)院吧”。

同濟(jì)大學(xué)段濤教授直言：“醫(yī)生不能接受治了復(fù)雜病人后，還要負(fù)擔(dān)超支費(fèi)用?！?/p>

04 救命藥消失，患者自費(fèi)的無(wú)奈

醫(yī)院的藥房也悄然發(fā)生變化。常用藥“血塞通”消失了，慢性病藥物經(jīng)常斷供，連手術(shù)必需的人血白蛋白都開(kāi)不出來(lái)。

江蘇張先生的父親接受肺移植后感染，醫(yī)保范圍內(nèi)的人血白蛋白醫(yī)院開(kāi)不出，他被迫自費(fèi)7萬(wàn)多元外購(gòu)。本該醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的藥，最終從患者口袋掏錢(qián)。

DRG模式下，醫(yī)院藥房變成了成本中心。高價(jià)藥、進(jìn)口器械成為“賠錢(qián)貨”。心?；颊呦胗眠M(jìn)口支架？醫(yī)院可能攤手：“只有國(guó)產(chǎn)的”。

創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用也遭遇寒流。高成本的靶向治療、機(jī)器人手術(shù)在固定支付標(biāo)準(zhǔn)下舉步維艱。一位醫(yī)生透露：“我們醫(yī)院的設(shè)備都不更新了，手術(shù)時(shí)故意延長(zhǎng)半小時(shí)，只為把幾百塊的縫線(xiàn)換成幾塊錢(qián)的?！?/p>

當(dāng)醫(yī)療進(jìn)步被成本束縛，最終受損的是患者的生命質(zhì)量。

05 醫(yī)保局的補(bǔ)救與新規(guī)

面對(duì)醫(yī)療界的強(qiáng)烈反應(yīng)，國(guó)家醫(yī)保局今年7月打出“補(bǔ)丁”：推出DRG 2.0版分組方案。

新版方案針對(duì)13個(gè)“重災(zāi)區(qū)”學(xué)科優(yōu)化：

• 重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤等科室獲得特別關(guān)注
• 增加33個(gè)核心分組（ADRG組）
• 409個(gè)分組更契合臨床實(shí)際需求

更關(guān)鍵的是建立“安全閥”機(jī)制：對(duì)復(fù)雜危重病例開(kāi)放特例單議通道，數(shù)量可達(dá)總病例的5%。這意味著病情復(fù)雜的患者不必再被當(dāng)作“賠錢(qián)貨”。

北京則試點(diǎn)更激進(jìn)的方案：“新技術(shù)除外支付”，允許創(chuàng)新藥、創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)不納入DRG打包價(jià)，單獨(dú)結(jié)算。為重癥患者使用前沿治療打開(kāi)一扇窗。

“醫(yī)保預(yù)付金制度”也在鋪開(kāi)：醫(yī)保部門(mén)可向醫(yī)院預(yù)付1個(gè)月資金，緩解醫(yī)院墊資壓力。

這些補(bǔ)救措施能否挽回醫(yī)生那顆受傷的心？還有待觀察。

06 商業(yè)保險(xiǎn)的新機(jī)遇

當(dāng)基本醫(yī)保“?；尽睍r(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)正在填補(bǔ)DRG留下的保障空白。

多家保險(xiǎn)公司推出突破DRG限制的產(chǎn)品：

• 覆蓋公立醫(yī)院特需部、國(guó)際醫(yī)療部（DRG限制較?。?/li>
• 院外抗癌藥直付服務(wù)（解決醫(yī)院不進(jìn)貴藥難題）
• 20年保證續(xù)保醫(yī)療險(xiǎn)（鎖定長(zhǎng)期保障）

新華保險(xiǎn)的“康健長(zhǎng)佑”甚至承諾：患者在特需部做手術(shù)，提供費(fèi)用墊付服務(wù)，不用籌措動(dòng)輒數(shù)十萬(wàn)元的押金。對(duì)需要進(jìn)口支架、靶向藥的患者，這無(wú)疑是雪中送炭。

“現(xiàn)在給客戶(hù)設(shè)計(jì)保障方案，無(wú)社保版本醫(yī)療險(xiǎn)成為首選?！币晃毁Y深保險(xiǎn)顧問(wèn)透露，“否則DRG下患者自費(fèi)部分可能翻倍?！?/p>

當(dāng)醫(yī)保在“省錢(qián)”與“救命”間走鋼絲時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)正成為患者體面就醫(yī)的安全網(wǎng)。

07 觀點(diǎn)：生命不該被定價(jià)

一位骨科醫(yī)生曾面臨殘酷抉擇：糖尿病足患者按DRG標(biāo)準(zhǔn)只能截肢，但保肢治療要超支10萬(wàn)——這筆錢(qián)得從醫(yī)生工資里扣。看著組里背著房貸的年輕醫(yī)生，他最終咬牙：“腿要保，錢(qián)我們賠！”

這場(chǎng)景揭示了DRG困境的核心：當(dāng)醫(yī)療價(jià)值被簡(jiǎn)化為數(shù)字編碼，當(dāng)生命被貼上價(jià)格標(biāo)簽，再精巧的制度設(shè)計(jì)都會(huì)失去溫度。

醫(yī)保需要可持續(xù)性，但患者更需要有尊嚴(yán)的救治。醫(yī)生本該專(zhuān)注治病，而不是撥弄算盤(pán)！

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