大家都知道醫(yī)保是有報銷范圍的，只要在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)就可以報銷。

但是有幾種情況，即使治療用藥都在醫(yī)保目錄里，醫(yī)保也是不報銷的。

如果隱瞞實際情況用醫(yī)保報銷了，那就屬于違法行為，后果很嚴重！

今天譜藍君就來嘮嘮這幾種特殊的情況~

主要內(nèi)容如下：

• 醫(yī)保不報銷的四類情況
• 為什么不能用醫(yī)保報銷？
• 譜藍君總結(jié)

1、應當由第三人負擔的

《社會保險法》明確規(guī)定，應當由第三人負擔的情況下，醫(yī)保基金不予支付。

也就是說，在有明確第三方責任人的情況下，醫(yī)療費用應該由責任人來承擔。

舉個例子：

前陣子，藍女士被逆行的小車撞了，住院花了不少錢，本以為醫(yī)保可以派上用場，但在出院結(jié)算時她卻被告知，不能用醫(yī)保報銷。

原因就在于，藍女士是因交通事故受傷治療，而且對方負全責，這類有明確肇事者的情況，就應該由肇事者負責承擔醫(yī)療費用，醫(yī)保是不能報銷的。

可能有人會擔心，如果肇事者逃逸了怎么辦？

實際情況中，如果第三方責任人無法支付或不確定第三方責任人的，可以申請醫(yī)保先行支付，事后再向第三方負責人追償。

這里也附上申請醫(yī)保先行支付的材料，有需要的朋友可以參考：

1、醫(yī)保先行支付申請表；

2、參保人身份證、社會保障卡原件及復印件；

3、病歷文書、醫(yī)療費用票據(jù)等材料；

4、證明第三人無法支付或不予支付醫(yī)療費用的相關(guān)法律文書；

5、其他審核需要的材料。

如果是雙方都有責任的事故，那我們自己承擔責任的那部分醫(yī)療費用是可以用醫(yī)保報銷的，對方承擔的那部分依然不能報銷。

2、應當從工傷保險基金中支付的

除了上述這種情況，還有一種情況是針對職工來說的，那就是工傷。

因為工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，同樣不能由醫(yī)保報銷，而是由工傷保險來報銷。

那怎么認定是否為工傷？看《工傷保險條例》規(guī)定：

(一)?在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;

(二)?工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

(三)?在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;

(四)?患職業(yè)病的;

(五)?因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

(六)?在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;

(七)?法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。

舉個例子：

藍大爺在上下班途中發(fā)生交通事故，并且他不負主要責任，那這種情況就屬于工傷，可以向單位提出工傷申請。

3、應當由公共衛(wèi)生負擔的

公共衛(wèi)生服務是由疾病預防控制機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向全體居民提供的服務，是公益性的公共衛(wèi)生干預措施。

例如計劃免疫疫苗、婦幼保健、慢性病或傳染病預防控制等都屬于公共衛(wèi)生范圍，這部分費用由上述機構(gòu)承擔，醫(yī)保不予報銷。

4、在境外就醫(yī)的

醫(yī)保的保障范圍只限于國內(nèi)大陸地區(qū)，港澳臺以及國外發(fā)生的醫(yī)療費用都不在醫(yī)保保障范圍內(nèi)。

假如你因旅游、學習、出差等原因出境，在境外就醫(yī)發(fā)生的所有醫(yī)療費用，醫(yī)保都不能報銷。

以上就是四類最常見的醫(yī)保不報銷的情況了，大家在就醫(yī)時要注意啦，醫(yī)保真不是什么都可以報銷的！

之所以存在以上醫(yī)保不能報銷的情況，主要還是為了保證醫(yī)?；鸬囊?guī)范使用。

醫(yī)?；饋碓从谖覀兠吭?每年繳的醫(yī)保費用，如果不給醫(yī)保劃定使用范圍，隨意使用的話，那可不就是浪費大家的救命錢嗎？

另外，就意外事故受傷的情況來說，在有第三方責任人的情況下，如果都讓醫(yī)保報銷了，不讓責任人承擔責任，那大家的合法權(quán)益就難以得到保障，在一定程度上，這也規(guī)避了道德風險。

所以大家外傷就醫(yī)時，一定要如實告知受傷原因，如果存在欺瞞或謊報導致醫(yī)?；饟p失，需承擔法律責任！

（來源：人民網(wǎng)）

基于醫(yī)保的普惠性，其實絕大多數(shù)情況下的就醫(yī)行為醫(yī)保都是能報銷的。

但是我們也不能僅靠醫(yī)保就覺得萬事無憂，畢竟醫(yī)保存在定點醫(yī)院、起付線、報銷比例、自費和自付部分等限制。

如果想要彌補醫(yī)保的保障漏洞，建議配置一份商業(yè)醫(yī)療險。

例如百萬醫(yī)療險，保額高、保障廣，醫(yī)保不能報銷的外購藥、進口藥等，百萬醫(yī)療險都可以報銷，而且一年保費只需幾百到一千來塊。

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