大家都知道醫(yī)保是有報(bào)銷(xiāo)范圍的，只要在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)就可以報(bào)銷(xiāo)。

但是有幾種情況，即使治療用藥都在醫(yī)保目錄里，醫(yī)保也是不報(bào)銷(xiāo)的。

如果隱瞞實(shí)際情況用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了，那就屬于違法行為，后果很?chē)?yán)重！

今天譜藍(lán)君就來(lái)嘮嘮這幾種特殊的情況~

主要內(nèi)容如下：

• 醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)的四類(lèi)情況
• 為什么不能用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)？
• 譜藍(lán)君總結(jié)

1、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的情況下，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

也就是說(shuō)，在有明確第三方責(zé)任人的情況下，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由責(zé)任人來(lái)承擔(dān)。

舉個(gè)例子：

前陣子，藍(lán)女士被逆行的小車(chē)撞了，住院花了不少錢(qián)，本以為醫(yī)保可以派上用場(chǎng)，但在出院結(jié)算時(shí)她卻被告知，不能用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

原因就在于，藍(lán)女士是因交通事故受傷治療，而且對(duì)方負(fù)全責(zé)，這類(lèi)有明確肇事者的情況，就應(yīng)該由肇事者負(fù)責(zé)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保是不能報(bào)銷(xiāo)的。

可能有人會(huì)擔(dān)心，如果肇事者逃逸了怎么辦？

實(shí)際情況中，如果第三方責(zé)任人無(wú)法支付或不確定第三方責(zé)任人的，可以申請(qǐng)醫(yī)保先行支付，事后再向第三方負(fù)責(zé)人追償。

這里也附上申請(qǐng)醫(yī)保先行支付的材料，有需要的朋友可以參考：

1、醫(yī)保先行支付申請(qǐng)表；

2、參保人身份證、社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件；

3、病歷文書(shū)、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等材料；

4、證明第三人無(wú)法支付或不予支付醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)法律文書(shū)；

5、其他審核需要的材料。

如果是雙方都有責(zé)任的事故，那我們自己承擔(dān)責(zé)任的那部分醫(yī)療費(fèi)用是可以用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的，對(duì)方承擔(dān)的那部分依然不能報(bào)銷(xiāo)。

2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的

除了上述這種情況，還有一種情況是針對(duì)職工來(lái)說(shuō)的，那就是工傷。

因?yàn)楣a(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，同樣不能由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，而是由工傷保險(xiǎn)來(lái)報(bào)銷(xiāo)。

那怎么認(rèn)定是否為工傷？看《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定：

(一)?在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;

(二)?工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

(三)?在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;

(四)?患職業(yè)病的;

(五)?因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

(六)?在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的;

(七)?法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

舉個(gè)例子：

藍(lán)大爺在上下班途中發(fā)生交通事故，并且他不負(fù)主要責(zé)任，那這種情況就屬于工傷，可以向單位提出工傷申請(qǐng)。

3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的

公共衛(wèi)生服務(wù)是由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全體居民提供的服務(wù)，是公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施。

例如計(jì)劃免疫疫苗、婦幼保健、慢性病或傳染病預(yù)防控制等都屬于公共衛(wèi)生范圍，這部分費(fèi)用由上述機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。

4、在境外就醫(yī)的

醫(yī)保的保障范圍只限于國(guó)內(nèi)大陸地區(qū)，港澳臺(tái)以及國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用都不在醫(yī)保保障范圍內(nèi)。

假如你因旅游、學(xué)習(xí)、出差等原因出境，在境外就醫(yī)發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保都不能報(bào)銷(xiāo)。

以上就是四類(lèi)最常見(jiàn)的醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)的情況了，大家在就醫(yī)時(shí)要注意啦，醫(yī)保真不是什么都可以報(bào)銷(xiāo)的！

之所以存在以上醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)的情況，主要還是為了保證醫(yī)保基金的規(guī)范使用。

醫(yī)?；饋?lái)源于我們每月/每年繳的醫(yī)保費(fèi)用，如果不給醫(yī)保劃定使用范圍，隨意使用的話(huà)，那可不就是浪費(fèi)大家的救命錢(qián)嗎？

另外，就意外事故受傷的情況來(lái)說(shuō)，在有第三方責(zé)任人的情況下，如果都讓醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了，不讓責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任，那大家的合法權(quán)益就難以得到保障，在一定程度上，這也規(guī)避了道德風(fēng)險(xiǎn)。

所以大家外傷就醫(yī)時(shí)，一定要如實(shí)告知受傷原因，如果存在欺瞞或謊報(bào)導(dǎo)致醫(yī)保基金損失，需承擔(dān)法律責(zé)任！

（來(lái)源：人民網(wǎng)）

基于醫(yī)保的普惠性，其實(shí)絕大多數(shù)情況下的就醫(yī)行為醫(yī)保都是能報(bào)銷(xiāo)的。

但是我們也不能僅靠醫(yī)保就覺(jué)得萬(wàn)事無(wú)憂(yōu)，畢竟醫(yī)保存在定點(diǎn)醫(yī)院、起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例、自費(fèi)和自付部分等限制。

如果想要彌補(bǔ)醫(yī)保的保障漏洞，建議配置一份商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。

例如百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，保額高、保障廣，醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)的外購(gòu)藥、進(jìn)口藥等，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)都可以報(bào)銷(xiāo)，而且一年保費(fèi)只需幾百到一千來(lái)塊。

還有不少中高端醫(yī)療險(xiǎn)，可以提供境外就醫(yī)保障，在境外的就醫(yī)治療費(fèi)用也可以報(bào)銷(xiāo)，對(duì)于經(jīng)常出境的朋友來(lái)說(shuō)非常實(shí)用。

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