導讀：
健康保險管理方法的內(nèi)容是什么？健康保險管理辦法是根據(jù)有關法律法規(guī)制定的，促進健康保險的發(fā)展，規(guī)范健康保險的經(jīng)營行為，保護健康保險活動當事人的合法權益，提高人民的健康保障水平。健康保險管理辦法是根據(jù)有關法律法規(guī)制定的，促進健康保險的發(fā)展，規(guī)范健康保險的經(jīng)營行為，保護健康保險活動當事人的合法權益，提高人民的健康保障水平。

第一章 總 則

第一條
為促進健康保險的發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）等法律、行政法規(guī)，規(guī)范健康保險的經(jīng)營行為，保護健康保險活動當事人的合法權益，提高人民群眾的健康保障水平。

第二條
本辦法所稱健康保險，是指保險公司因健康原因或醫(yī)療行為向被保險人支付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、殘疾收入損失保險、護理保險和醫(yī)療事故保險。

本辦法所稱醫(yī)療保險，是指按照保險合同為被保險人的醫(yī)療、康復等提供保障的保險。

本辦法所稱疾病保險，是指在發(fā)生保險合同約定的疾病時，為被保險人提供保障的保險。

本辦法所稱殘疾收入損失保險，是指以保險合同約定的疾病或意外傷害導致工作能力喪失為支付保險金的條件，為被保險人在一定期限內(nèi)減少或中斷收入提供保障的保險。

本辦法所稱護理保險，是指被保險人因日常生活能力障礙而需要保護的保險。

本辦法所稱醫(yī)療事故保險，是指按照保險合同，為被保險人提供保障的醫(yī)療損害。

第三條
健康保險是國家多層次醫(yī)療安全體系的重要組成部分，堅持健康保險的安全屬性，鼓勵保險公司遵循謹慎、穩(wěn)定的原則，不斷豐富健康保險產(chǎn)品，改善健康保險服務，擴大健康保險覆蓋范圍，通過有效管理和市場競爭降低健康保險價格和運營成本，提高安全水平。

第四條 健康保險按保險期分為長期健康保險和短期健康保險。

長期健康保險是指保險期限超過一年或保險期限不超過一年但包含續(xù)保條款的健康保險。

長期護理保險期限不得少于5年。

短期健康保險是指保險期限為一年或一年以下且無保證續(xù)保條款的健康保險。

擔保續(xù)保條款是指投保人在前一保險期滿前申請續(xù)保的合同約定，保險公司必須按照原條款和約定的費率繼續(xù)承保。

第五條 根據(jù)保險金的支付性質(zhì)，醫(yī)療保險分為費用補償型醫(yī)療保險和定額支付型醫(yī)療保險。

費用補償醫(yī)療保險是指根據(jù)被保險人的實際醫(yī)療和康復費用確定保險金額的醫(yī)療保險。

定額支付醫(yī)療保險是指按約定金額支付保險金的醫(yī)療保險。

補償醫(yī)療保險的支付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療和康復費用。

第六條 根據(jù)法律、行政法規(guī)和國務院的授權，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱中國銀行保險監(jiān)督管理委員會）對保險公司經(jīng)營健康保險的活動進行監(jiān)督管理。

第七條 除國家政策另有規(guī)定外，保險公司開展的與健康保險相關的政策性保險業(yè)務參照本辦法執(zhí)行。

本辦法不適用于保險公司開展不承擔保險風險的委托管理服務。

第二章 經(jīng)營管理

第八條 經(jīng)銀監(jiān)會批準，依法成立的健康保險公司、人壽保險公司、養(yǎng)老保險公司可以經(jīng)營健康保險業(yè)務。

經(jīng)銀監(jiān)會批準，前款規(guī)定以外的保險公司可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務。

第九條 保險公司除健康保險公司外，還應當設立專門的健康保險部門經(jīng)營健康保險業(yè)務。健康保險部門應當繼續(xù)具備下列條件：

(一)建立健康保險業(yè)務單獨核算制度；

(二)建立健康保險精算制度和風險管理制度；

(三)建立健康保險核保制度和理賠制度；

(四)建立健康保險數(shù)據(jù)管理和信息披露制度；

(五)建立功能齊全、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)；

(六)具有健康保險專業(yè)知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫(yī)學教育背景的管理人員；

(七)銀監(jiān)會規(guī)定的其他條件。

第十條 保險公司應當對從事健康保險承保、理賠、銷售的員工進行健康保險專業(yè)培訓。

第十一條 保險公司應加強對被保險人、被保險人和受益人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。

第三章 產(chǎn)品管理

第十二條 保險公司制定健康保險的保險條款和保險費率，應當按照銀監(jiān)會的有關規(guī)定提交審批或者備案。

享受稅收優(yōu)惠政策的健康保險產(chǎn)品在產(chǎn)品設計、賠償率等方面應遵循相關政策和監(jiān)管要求。

第十三條 如果保險公司制定的健康保險產(chǎn)品包括兩種以上的健康保障責任，總精算師應根據(jù)一般精算原理判斷主要責任，并根據(jù)主要責任確定產(chǎn)品類型。

第十四條
醫(yī)療事故保險和長期疾病保險產(chǎn)品可以包括死亡保險責任。長期疾病保險的死亡金額不得高于疾病的最高金額。除疾病引起的死亡保險責任外，其他健康保險產(chǎn)品不得包括死亡保險責任。

醫(yī)療保險、疾病保險和醫(yī)療事故保險產(chǎn)品不得包括生存保險責任。

第十五條 長期健康保險產(chǎn)品應當設定合同猶豫期，并在保險條款中列出投保人在猶豫期內(nèi)的權利。長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于15天。

第十六條 保險公司應嚴格按照批準或備案的產(chǎn)品費率銷售短期個人健康保險產(chǎn)品。

第十七條 除家族遺傳病史外，保險公司不得根據(jù)被保險人的其他遺傳信息和基因檢測數(shù)據(jù)進行定價。

第十八條 短期群體健康保險產(chǎn)品可調(diào)整產(chǎn)品參數(shù)。

產(chǎn)品參數(shù)是指保險金額、起付金額、支付比例、除外責任、責任等待期等。根據(jù)保險產(chǎn)品條款中投保人的具體情況進行合理調(diào)整。

第十九條
保險公司提交產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)短期群體健康保險產(chǎn)品審批或備案時，提交的申請材料應包括產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整方法，總精算師應按照審慎原則簽字確認。

保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期集團健康保險產(chǎn)品，應根據(jù)產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整方法、自身風險管理水平和保險集團風險計算相應的保險費率，產(chǎn)品參數(shù)調(diào)整不得改變費率計算方法和費率計算所需的基本數(shù)據(jù)。

保險公司銷售產(chǎn)品參數(shù)可調(diào)的短期群體健康保險產(chǎn)品，如果需要改變費率計算方法或費率計算所需的基本數(shù)據(jù)，應重新提交審批或備案。

第二十條 保險公司可以在保險產(chǎn)品中約定調(diào)整長期醫(yī)療保險產(chǎn)品的費率，并明確說明費率調(diào)整的觸發(fā)條件。

長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率調(diào)整應遵循公平合理的原則，觸發(fā)條件應客觀、普遍適用，并符合相關監(jiān)管規(guī)定。

第二十一條 含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品，應當明確保證續(xù)保條款的生效時間。

包含保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品，不得約定保險公司在續(xù)保時有權減少保險責任，增加免責范圍。

保險公司將包含保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品提交審批或備案的，應當在產(chǎn)品精算報告中說明保證續(xù)保的定價處理方法和責任準備金計算方法。

第二十二條
保險公司制定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款時，應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權利，不得設置不合理或者違反一般醫(yī)療標準要求的條件。

第二十三條 考慮到醫(yī)療技術條件的發(fā)展趨勢，保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應符合一般的醫(yī)療診斷標準。

健康保險合同生效后，被保險人按照通行的醫(yī)療診斷標準診疾病的，保險公司不得以診斷標準與保險合同不一致為由拒絕支付保險費。

第二十四條
保險公司設計費用補償醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否有公共醫(yī)療、基本醫(yī)療保險、其他費用補償醫(yī)療保險等不同情況，在保險條款、費率或賠償金額上進行區(qū)別對待。

第二十五條 被保險人同時有多份有效的費用補償醫(yī)療保險單的，可以獨立決定理賠申請順序。

第二十六條 保險公司可以與被保險人約定，以被保險人在指定醫(yī)療機構件。

保險公司指定的醫(yī)療機構應當遵循方便被保險人、合理管理醫(yī)療費用的原則，引導被保險人合理利用醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療費用，解釋和解釋被保險人和被保險人。

第二十七條 疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險產(chǎn)品等待期不得超過180天。

第二十八條 醫(yī)療保險產(chǎn)品可以在定價、賠償條件、保障范圍等方面適當傾斜貧困人口，并以書面形式明確。

第二十九條 護理保險產(chǎn)品在保險期滿前支付的生存保險金，以被保險人因保險合同約定的日常生活能力障礙引起的護理需求為支付條件。

第三十條 鼓勵保險公司開發(fā)醫(yī)療保險產(chǎn)品，保障新藥、新醫(yī)療器械、新診療方法在醫(yī)療服務中的應用支出。

第三十一條
鼓勵保險公司使用大數(shù)據(jù)等新技術來提高風險管理水平。對于事實清楚、責任明確的健康保險索賠申請，保險公司可以利用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術手段審查被保險人的數(shù)字索賠材料，簡化索賠流程，提高服務效率。

第三十二條
保險公司應根據(jù)健康保險產(chǎn)品的實際賠償經(jīng)驗，對產(chǎn)品定價進行追溯和分析，及時修訂新銷售的健康保險產(chǎn)品費率，并按照中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會的有關規(guī)定進行審批或備案。

第三十三條 鼓勵保險公司提供創(chuàng)新的健康保險產(chǎn)品，滿足人們多層次、多樣化的健康保障需求。

第三十四條 保險公司開發(fā)的創(chuàng)新健康保險產(chǎn)品應當符合《保險法》和保險基本原則，并按照有關規(guī)定報中國銀監(jiān)會批準備案。

第四章 銷售管理

第三十五條 銷售健康保險產(chǎn)品的保險公司，應當嚴格執(zhí)行經(jīng)批準或者備案的保險條款和保險費率。

第三十六條 除法定理由和條款另有約定外，保險公司不得拒絕提供經(jīng)批準或備案的健康保險產(chǎn)品。

保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得強制銷售其他產(chǎn)品。

第三十七條 保險公司不得委托醫(yī)療機構或醫(yī)務人員銷售健康保險產(chǎn)品。

第三十八條
保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得非法收集史外，不得非法收集、獲取被保險人的遺傳信息和基因檢測資料；投保人、被保險人或受益人不得提供上述信息。

保險公司不得以被保險人家族遺傳病史以外的遺傳信息和基因檢測數(shù)據(jù)作為承保條件。

第三十九條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品時，應以書面或口頭形式向投保人說明保險合同的內(nèi)容，并明確告知下列事項，并由投保人確認：

(一)保險責任；

(二)減輕或免除保險責任；

(三)保險責任等待期；

(四)保險合同猶豫期及投保人相關權利義務；

(五)是否提供保證續(xù)保和續(xù)保的有效時間；

(六)理賠程序和理賠文件要求；

(七)組合式健康保險產(chǎn)品各產(chǎn)品的保險期限；

(八)銀監(jiān)會規(guī)定的其他通知事項。

第四十條 保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，保險保障范圍不得夸大，責任免除不得隱瞞，投保人和被保險人不得誤導。

投保人和被保險人詢問保險條款中的保險、醫(yī)療、疾病等專業(yè)術語的，保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。

第四十一條
保險公司銷售費用補償醫(yī)療保險時，投保人應當如實告知被保險人是否有公共醫(yī)療、基本醫(yī)療保險或者其他費用補償醫(yī)療保險。

保險公司應當向投保人說明未如實告知的法律后果，并做好相關記錄。

保險公司不得誘導投保人為同一被保險人購買具有相同或類似保障功能的費用補償醫(yī)療保險產(chǎn)品。

第四十二條 保險公司銷售醫(yī)療保險時，應當將約定的醫(yī)療機構名單或者資格要求告知投保人，并提供查詢服務。

保險公司調(diào)整約定醫(yī)療機構的，應當及時通知投保人或者被保險人。

第四十三條 保險公司以附加保險的形式銷售無保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品的，附加保險的保險期限不得小于主保險的保險期限。

第四十四條 保險公司銷售長期個人健康保險產(chǎn)品的，應當在猶豫期內(nèi)回訪投保人。

保險公司在回訪中發(fā)現(xiàn)被保險人被誤導的，應當做好解釋，并明確告知被保險人有權依法終止保險合同。

第四十五條 保險公司承保的團體健康保險，應當以書面或者口頭形式通知被保險人的參保情況和有關權益。

第四十六條
被保險人終止團體健康保險合同的，保險公司應當要求被保險人提供通知被保險人退保的有效證明，并按照中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會有關團體保險退保的規(guī)定，通過銀行轉賬或者原投保資金匯入的方式將退保資金退還給被保險人的支付賬戶或者其他賬戶。

第五章 準備金評估

第四十七條 經(jīng)營健康保險業(yè)務的保險公司應當按照本辦法的有關規(guī)定提交上一年度的精算報告或者準備金評估報告。

第四十八條 保險公司保險事故并提出索賠、保險公司尚未結案的賠償案件，保險公司應當提取已報案的未決賠償準備金。

保險公司應采取案件估計法、案件平均賠償法等合理方法，認真提取已報告的未決賠償準備金。

如果保險公司采用案例估計法以外的精算方法計提已報告的未決賠償準備金，應詳細報告該方法的基本數(shù)據(jù)、參數(shù)設置和估計方法，并說明基本數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量和準備金計算結果的可靠性。

保險公司總精算師不能確認估計方法的可靠性或相關業(yè)務經(jīng)驗不足3年的，應當按照提出的索賠金額提取已報告的未決賠償準備金。

第四十九條 保險公司應當提取已發(fā)生保險事故但尚未提出的賠償或者支付準備金。

保險公司應根據(jù)保險類型的風險性質(zhì)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，至少采用鏈梯法、案均賠償法、準備金進展法B-F法律和賠償率法中的兩種方法評估了未報告的未決賠償準備金，并選擇評估結果的最大值來確定最佳估計值。

保險公司應詳細報告未報告未決賠償準備金的基本數(shù)據(jù)、計算方法和參數(shù)設置，并說明基本數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量和準備金計算結果的可靠性。

保險公司總精算師判斷數(shù)據(jù)基礎不能保證計算結果的可靠性，或者相關業(yè)務經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足3年的，應當按照不少于會計年度實際賠償支出的10%提取未報案未決賠償準備金。

第五十條 保險公司應當為短期健康保險業(yè)務提取未到期責任準備金。

可采用以下方法之一：

(一)毛保費法二十四分之一(以月為基礎計提)；

(二)三百六十五分之一毛保費法(以天計提)；

（3）其他更謹慎、更合理的方法可以根據(jù)風險分布采用，提取的未到期責任準備金不得低于方法（1）和（2）收入結果的較小者。

第五十一條 短期健康保險未到期責任準備金的提取金額不得低于以下兩者：

(一)扣除相關投資收入后預期未來發(fā)生的賠償和費用余額；

(二)在責任準備金評估日假設所有保單退保時的退保金額。

未到期責任準備金不足的，應當提取保費不足的準備金，以彌補未到期責任準備金與前款之間的差額。

第五十二條 本辦法所稱責任準備金為業(yè)務相關報告責任準備金，財務報告責任準備金和償付能力報告責任準備金按照財政部和中國銀行業(yè)和保險監(jiān)督管理委員會的有關規(guī)定計提。

第五十三條 長期健康保險未到期責任準備金的計提辦法，應當按照銀監(jiān)會的有關規(guī)定執(zhí)行。

第五十四條 保險公司應當按照再保前后向銀監(jiān)會報告準備金提取結果。

第六章 健康管理服務與合作

第五十五條
保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和干預、疾病預防、體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、健康保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。

第五十六條 保險公司開展健康管理服務的，可以在保險合同條款中列出健康管理服務的相關內(nèi)容，也可以單獨簽訂健康管理服務合同。

第五十七條 提供健康管理服務的健康保險產(chǎn)品，其分攤成本不得超過凈保險費的20%。

超過上述限額的服務，應當單獨定價，不計入保險費，并在合同中明確衛(wèi)生管理服務價格。

第五十八條 經(jīng)營醫(yī)療保險的保險公司，應當加強與醫(yī)療機構、衛(wèi)生管理機構、康復服務機構的合作，為被保險人提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務。

保險公司經(jīng)營醫(yī)療保險，應當按照有關政策文件監(jiān)督被保險人醫(yī)療行為的真實性和合法性，加強醫(yī)療費用的合理性和必要性管理。

第五十九條 保險公司應積極發(fā)揮醫(yī)療費用和風險控制機制的作用，減少不合理的醫(yī)療費用。

第六十條 保險公司應積極發(fā)揮第三方作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱，促進醫(yī)患矛盾糾紛解決。

第六十一條 不得損害被保險人的合法權益。

第六十二條
保險公司應當按照法律、行政法規(guī)的規(guī)定，充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全，根據(jù)服務范圍和服務對象與醫(yī)療機構和基本醫(yī)療保險部門進行必要的信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。

第七章 再保險管理

第六十三條 保險公司應當遵守《保險法》和中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會關于再保險業(yè)務管理的規(guī)定。

第六十四條 除再保險公司分支機構外，保險公司分支機構不得辦理再保險業(yè)務。

第八章 法律責任

第六十五條
保險公司及其分支機構違反本辦法的，由中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會及其派出機構依照法律、行政法規(guī)處罰；法律、行政法規(guī)不規(guī)定的，由中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會及其派出機構責令改正，給予警告，對違法所得處以違法所得一倍以上三倍以下的罰款，但最高不得超過三萬元，對無違法所得處以一萬元以下的罰款；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

第六十六條
保險公司員工、保險公司分支機構員工違反本辦法的，由中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會及其派出機構依照法律、行政法規(guī)處罰；法律、行政法規(guī)不規(guī)定的，由中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會及其派出機構責令改正，給予警告，處違法所得一倍以上三倍以下罰款，但最高不得超過三萬元，無違法所得的，處一萬元以下罰款；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

第九章 附 則

第六十七條 本辦法適用于相互保險組織經(jīng)營健康保險。

第六十八條 本辦法適用于保險中介及其員工銷售健康保險產(chǎn)品。

第六十九條 通過銀行、郵政等渠道銷售健康保險產(chǎn)品的，應當遵守有關監(jiān)管部門的規(guī)定。

第七十條 原中國保險監(jiān)督管理委員會頒布的規(guī)定與本辦法不符的，以本辦法為準。

第七十一條 銀監(jiān)會負責解釋本辦法。

第七十二條 本辦法自2019年12月1日起生效。原中國保險監(jiān)督管理委員會于2006年8月7日發(fā)布的《健康保險管理辦法》（中國保監(jiān)會令2006）
年8號)同時廢止。

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