導(dǎo)讀：
當(dāng)健康中國(guó)成為國(guó)家戰(zhàn)略時(shí)，高端醫(yī)療已成為資本持有、房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)商、外資等資本持有房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)商和外資。但由于商業(yè)保險(xiǎn)參與不足，高端醫(yī)療行業(yè)難以發(fā)展壯大，以患者自費(fèi)為主。但由于商業(yè)保險(xiǎn)參與不足，高端醫(yī)療行業(yè)難以發(fā)展壯大，以患者自費(fèi)為主。

本月20日，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究所教授楊燕綏舉行了首屆中國(guó)國(guó)際會(huì)議醫(yī)療保險(xiǎn)高峰論壇表示，建立定價(jià)平臺(tái)和醫(yī)療保健保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制是以國(guó)際醫(yī)療為代表的高端醫(yī)療所面臨的新問(wèn)題。迫切需要引入專業(yè)第三方合理控制成本，建立健康狀況保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任關(guān)系。

海虹控股保險(xiǎn)業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人韓進(jìn)表示，由于缺乏有效的費(fèi)用控制方式，保險(xiǎn)公司在與高端醫(yī)療合作時(shí)對(duì)健康保險(xiǎn)面臨的高賠償和高道德風(fēng)險(xiǎn)持非常謹(jǐn)慎的態(tài)度。同時(shí)，大多數(shù)高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是診所，門(mén)診醫(yī)療行為的實(shí)時(shí)性也增加了費(fèi)用控制的難度。解決這些新問(wèn)題需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司和智能費(fèi)用控制機(jī)構(gòu)的共同努力。

中產(chǎn)醫(yī)療需求驅(qū)動(dòng)高端醫(yī)療市場(chǎng)

近年來(lái)，以三甲醫(yī)院特需部、國(guó)際部、民資、外資高端診所為代表的高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)如雨后春筍般涌現(xiàn)。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)院管理處處長(zhǎng)王海濤在首屆中國(guó)國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)峰會(huì)論壇上表示，約有3000萬(wàn)~5000萬(wàn)人有高端醫(yī)療服務(wù)需求，需求逐年增加。

王海濤認(rèn)為，公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求呈現(xiàn)出多層次的特點(diǎn)。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于高負(fù)荷運(yùn)行狀態(tài)，不能滿足中高收入人群的個(gè)性化需求。高端醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展有助于滿足多元化的健康需求。

根據(jù)王海濤的一項(xiàng)市場(chǎng)調(diào)查，最優(yōu)化的治療方案、聚集知名專家和良好的服務(wù)態(tài)度是高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)給受訪者留下的前三名最深刻的印象。受訪者對(duì)高端醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目的接受程度排名前三，包括定期體檢、疾病專家咨詢服務(wù)和醫(yī)療預(yù)約服務(wù)。

目前，北京中高端醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)占外資醫(yī)院和私立醫(yī)院的40%，三甲醫(yī)院的特殊病房和外賓病房占60%，后者占15%，普通特殊/外賓占45%。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類(lèi)型來(lái)看，各學(xué)科的發(fā)展并不平衡。牙科、整形手術(shù)和婦女和兒童發(fā)展成熟，其他類(lèi)型較少。從醫(yī)院規(guī)模來(lái)看，高端綜合診所和小型綜合醫(yī)院發(fā)展良好。

王海濤認(rèn)為，高端醫(yī)療仍有很大的市場(chǎng)機(jī)會(huì)。一方面，社會(huì)和私人資本有強(qiáng)烈的投資醫(yī)療服務(wù)業(yè)的愿望，政策導(dǎo)向也傾向于非公有制資本進(jìn)入中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)；另一方面，市場(chǎng)不缺乏，中產(chǎn)階級(jí)可能成為高端醫(yī)療市場(chǎng)增長(zhǎng)的重要驅(qū)動(dòng)力。

雖然高端醫(yī)療市場(chǎng)的蛋糕看起來(lái)很有吸引力，但它實(shí)際上受到了患者購(gòu)買(mǎi)力的限制。富裕階層和高端商業(yè)保險(xiǎn)群體是對(duì)高端醫(yī)療服務(wù)具有實(shí)際購(gòu)買(mǎi)力的群體。成千上萬(wàn)的醫(yī)療費(fèi)用，數(shù)十萬(wàn)的住院費(fèi)用，不是中產(chǎn)階級(jí)能承受的。

由于這些高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)不在普通商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠償范圍內(nèi)，只有購(gòu)買(mǎi)高端商業(yè)保險(xiǎn)的客戶才能報(bào)銷(xiāo)。高端醫(yī)療保險(xiǎn)起步價(jià)往往是一兩萬(wàn)，個(gè)人買(mǎi)家不多，企業(yè)作為福利為高管購(gòu)買(mǎi)的比例最大。據(jù)業(yè)內(nèi)人士估計(jì)，有高端醫(yī)療險(xiǎn)北京只有幾十萬(wàn)人，最多不超過(guò)100萬(wàn)人。

商業(yè)健康保險(xiǎn)如何成為埋單者？

高端保險(xiǎn)的稀缺性使得高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)客戶的競(jìng)爭(zhēng)非常激烈。商業(yè)保險(xiǎn)作為高端醫(yī)療服務(wù)買(mǎi)家，能否跟上資本的步伐，決定了社會(huì)資本在這一領(lǐng)域的長(zhǎng)期投資。

近年來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)快速增長(zhǎng)。2004年至2013年，健康保險(xiǎn)費(fèi)復(fù)合增長(zhǎng)率為16%。健康保險(xiǎn)補(bǔ)償支出在個(gè)人衛(wèi)生支出中的比例不斷增加，但僅占4%左右。

從國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院特需部/國(guó)際部來(lái)看，患者自付仍然是支付醫(yī)療服務(wù)的主要途徑。

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院國(guó)際部于國(guó)泳女士表示，醫(yī)院與保柏、工銀安盛、招商信諾、美亞保險(xiǎn)、中國(guó)平安許多保險(xiǎn)公司建立合作關(guān)系，但商業(yè)保險(xiǎn)每年只支付200多萬(wàn)元，只占醫(yī)院賬面收入的一小部分。

加快商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展也引起了政府部門(mén)的關(guān)注?！督】抵袊?guó)2030年計(jì)劃綱要》提出了明顯提高商業(yè)健康保險(xiǎn)賠償支出占總衛(wèi)生費(fèi)用比例的具體目標(biāo)。

規(guī)劃要求完善以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、其他形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)和各種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)。進(jìn)一步完善重大疾病醫(yī)療保障機(jī)制，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療救助有效銜接。

國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展并不令人滿意，即使是昂貴的高端醫(yī)療保險(xiǎn)也存在許多問(wèn)題。

北京帕森國(guó)際醫(yī)療中心院長(zhǎng)吳曉毅表示，國(guó)內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)是以醫(yī)生為主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)，有時(shí)醫(yī)生需要與保險(xiǎn)公司的醫(yī)務(wù)官溝通，對(duì)醫(yī)療認(rèn)知有自己的看法，會(huì)給客戶帶來(lái)不便。

“保險(xiǎn)種吳曉毅說(shuō)：有時(shí)保險(xiǎn)公司不能很好地尊重診療醫(yī)生的意見(jiàn)。個(gè)別保險(xiǎn)公司控制費(fèi)用的方法很好。診所在承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也承擔(dān)理賠和收款受阻的風(fēng)險(xiǎn)。

王海濤表示，在中高端醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，商業(yè)健康保險(xiǎn)將充分發(fā)揮補(bǔ)充功能，滿足國(guó)家醫(yī)療安全和服務(wù)需求，分享國(guó)家醫(yī)療需求。然而，由于缺乏有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展一直受到高賠償率的限制。

海虹控股保險(xiǎn)業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人韓進(jìn)表示，保險(xiǎn)公司的賠償條款限制只能報(bào)銷(xiāo)二級(jí)以上醫(yī)院的醫(yī)療行為，這是民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的最大限制。非公有制醫(yī)院特別想得到保險(xiǎn)公司的支持，但保險(xiǎn)公司非常謹(jǐn)慎。他們擔(dān)心非公有制醫(yī)院缺乏有效的監(jiān)管手段，無(wú)法確定醫(yī)療行為的合理性。

當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)越來(lái)越多的保險(xiǎn)公司審計(jì)系統(tǒng)時(shí)，越來(lái)越多的保險(xiǎn)公司也開(kāi)始逐步啟動(dòng)第三方智能審計(jì)系統(tǒng)，以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。目前，海紅的智能審計(jì)系統(tǒng)已與新華保險(xiǎn)、人保健康、泰康人壽等公司合作。

韓進(jìn)說(shuō)：高端醫(yī)療主要是門(mén)診，門(mén)診的實(shí)時(shí)性是智能審計(jì)的難點(diǎn)?；颊呖赐瓴『髸?huì)付費(fèi)離開(kāi)，在這么短的時(shí)間內(nèi)審查醫(yī)療行為的合理性和合規(guī)性，這對(duì)智能審計(jì)系統(tǒng)提出了很高的要求。

楊燕綏表示，信任是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的核心。通過(guò)大數(shù)據(jù)和智能審計(jì)，可以實(shí)現(xiàn)信息對(duì)稱，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)合理服務(wù)的合理負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)患者跳出游戲的死循環(huán)。

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