導(dǎo)讀： 商業(yè)保險(xiǎn)的黃金期可能真的來了據(jù)悉，等待保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)的專業(yè)健康保險(xiǎn)牌照約有50張。據(jù)悉，等待中國(guó)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)的專業(yè)健康保險(xiǎn)牌照約有50張。最近，三家健康保險(xiǎn)公司獲批。

7月26日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委例行新聞發(fā)布會(huì)上的舉動(dòng)也將加碼商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)場(chǎng)熱潮。

在新聞發(fā)布會(huì)上，青海省委副秘書長(zhǎng)、省醫(yī)療改革辦公室主任侯鵬寧表示，今年將在全省全面開展商業(yè)活動(dòng)保險(xiǎn)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。具體方法是基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦理、審核、理賠等內(nèi)容全部移交給商業(yè)保險(xiǎn)公司操作。

青海省的措施仍是國(guó)家先例。

該舉措以國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委新聞發(fā)布會(huì)的形式宣布，被業(yè)界解讀為管理部門打算推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)程

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，如果青海省試點(diǎn)成功，將對(duì)基本醫(yī)療體系產(chǎn)生重大影響。一些業(yè)內(nèi)人士甚至大膽假設(shè)，中國(guó)未來的支付保障體系可能與美國(guó)相似，基本醫(yī)療保障將保持在30%以內(nèi)，其余70%為商業(yè)保險(xiǎn)。上海市醫(yī)改辦副主任徐速說：這個(gè)市場(chǎng)空間很大。誰(shuí)先進(jìn)入，誰(shuí)將來會(huì)有更多的發(fā)言權(quán)。。隨著醫(yī)療改革的深化，現(xiàn)在是商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入基本醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的黃金時(shí)刻。

保險(xiǎn)到2020年，全國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)空間將達(dá)到2萬(wàn)億元。去年，全國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模在1500億元至1600億元之間，今年接近2000億元。

事實(shí)上，自去年以來，市場(chǎng)一直無法抑制對(duì)專業(yè)健康保險(xiǎn)的熱情。據(jù)了解，有保險(xiǎn)公司和醫(yī)療企業(yè)申請(qǐng)專業(yè)健康保險(xiǎn)許可證，包括國(guó)壽、陽(yáng)光保險(xiǎn)、康美制藥、東軟集團(tuán)、復(fù)星集團(tuán)、阿里健康、美年健康、桂林三金等。

值得注意的是，大多數(shù)申請(qǐng)專業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司、制藥公司和醫(yī)療費(fèi)用控制公司都申請(qǐng)成立保險(xiǎn)公司。在未來的市場(chǎng)中，他們將通過互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)深入滲透到這個(gè)行業(yè)。這種形式類似于美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)的多種形式，其突出的特點(diǎn)是充分發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，即基本效應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)不賺錢，但可以通過多元化的產(chǎn)業(yè)鏈實(shí)現(xiàn)收入。

爭(zhēng)搶牌照

據(jù)報(bào)道，最近獲得專業(yè)健康保險(xiǎn)許可證的三家公司是由復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)、騰訊子公司和泰人壽和北京保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)園牽頭的愛心人壽。

自2014年以來，嗅覺敏感的企業(yè)開始涉足專業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，復(fù)星集團(tuán)只是其中之一。據(jù)保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士透露，已有50多份許可證申請(qǐng)?zhí)峤恢袊?guó)保監(jiān)會(huì)成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司。然而，中國(guó)保監(jiān)會(huì)表示，它最終可能不會(huì)頒發(fā)這么多許可證，但市場(chǎng)熱潮正在掀起。

目前，中國(guó)大多數(shù)保險(xiǎn)公司都在做生意財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、養(yǎng)老險(xiǎn)等等，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司只有五家。這五家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司分別是PICC、昆侖、和諧、和平、太平洋保險(xiǎn)和安聯(lián)保險(xiǎn)公司。目前，在我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)份額中，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的服務(wù)比例僅為10%，其余90%來自財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和壽險(xiǎn)。

在那些積極申請(qǐng)專業(yè)健康保險(xiǎn)許可證的公司中，最大的亮點(diǎn)之一是跨行業(yè)聯(lián)盟的頻繁出現(xiàn)，如靈康制藥和創(chuàng)業(yè)軟件、陽(yáng)光保險(xiǎn)和東軟集團(tuán)的組合。根據(jù)保險(xiǎn)業(yè)的分析，這種形式將促使中國(guó)誕生類似于美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)的大型保險(xiǎn)集團(tuán)公司。

這種熱潮很容易讓人想起美國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)的演變，各種資本都渴望嘗試。外界似乎看到了美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)的原型。

美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)成立于1974年，位于明尼蘇達(dá)州Min-netonka，主要分為UnitedHealthcare和Optum兩個(gè)業(yè)務(wù)板塊。Optum健康管理公司主要是保險(xiǎn)的延伸(OptumHealth)、健康信息技術(shù)服務(wù)公司(OptumInsight)藥品福利管理公司(OptumRX)由三家子公司組成。

在這些申請(qǐng)?jiān)S可證的中國(guó)公司中，靈康藥業(yè)于7月18日召開董事會(huì)審議通過了《關(guān)于參與建立健康保險(xiǎn)公司的議案》。第二天晚上，它宣布計(jì)劃使用自有資金2億元參與建立長(zhǎng)壽健康保險(xiǎn)公司，占20%。

創(chuàng)業(yè)軟件是長(zhǎng)壽健康保險(xiǎn)公司的另一位股東。同時(shí)，7月19日晚宣布，擬投資金額不超過1.05億元，預(yù)計(jì)占總股份的10.5%。長(zhǎng)壽健康保險(xiǎn)注冊(cè)資本為10億元。注冊(cè)地址在海南省博鰲。

一位保險(xiǎn)人士認(rèn)為，進(jìn)入醫(yī)療報(bào)銷競(jìng)爭(zhēng)的不是誰(shuí)有錢，而是誰(shuí)有優(yōu)勢(shì)，借助優(yōu)勢(shì)迅速擴(kuò)大領(lǐng)土，在市場(chǎng)上占據(jù)一席之地是真正的技能。靈康制藥與創(chuàng)業(yè)軟件的聯(lián)盟將整合醫(yī)療與大數(shù)據(jù)行業(yè)的優(yōu)勢(shì)，從而迅速在保險(xiǎn)市場(chǎng)獲得優(yōu)勢(shì)。

另一家具有互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)的新型健康保險(xiǎn)公司是陽(yáng)光綜合健康保險(xiǎn)公司。早在今年2月，東軟集團(tuán)就發(fā)布了促進(jìn)公司的消息社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療IT、醫(yī)院管理業(yè)務(wù)與健康保險(xiǎn)的整合計(jì)劃參與陽(yáng)光綜合健康保險(xiǎn)公司的成立。保險(xiǎn)公司注冊(cè)資本5億元，東軟集團(tuán)計(jì)劃投資1億元，占總股20%。

另一位與東軟集團(tuán)共同發(fā)起成立健康保險(xiǎn)公司的股東是陽(yáng)光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司、陽(yáng)光人壽保險(xiǎn)出資額分別為3.3億元和00元.7億元，持股比例分別為66%和14%。

陽(yáng)光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司表示，與東軟的合作希望迅速實(shí)現(xiàn)專業(yè)化。因?yàn)獒t(yī)院的數(shù)據(jù)不是外部的，但保險(xiǎn)公司要想做好基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，就必須看到醫(yī)院的藥物和醫(yī)療費(fèi)用。如果醫(yī)院不看，你只能擁抱大腿來實(shí)現(xiàn)彼此的美麗。與東軟的合作將使新公司迅速進(jìn)入專業(yè)的醫(yī)療市場(chǎng)服務(wù)，并通過現(xiàn)有的優(yōu)勢(shì)深入探索可擴(kuò)展性險(xiǎn)種產(chǎn)品和服務(wù)設(shè)計(jì)，促進(jìn)健康保險(xiǎn)的快速布局和業(yè)務(wù)增長(zhǎng)。

康美藥業(yè)的金融布局也體現(xiàn)了互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)的理念。去年11月，康美藥業(yè)發(fā)布公告資5億元成立康美健康保險(xiǎn)公司，占總股比20%。其余6家發(fā)起人為:廣發(fā)信德投資管理有限公司、廣州普邦園林有限公司、深圳中恒泰控股集團(tuán)有限公司、藍(lán)盾信息安全技術(shù)有限公司、深圳樂安居商業(yè)有限公司、仙藝岱有限公司，持股比例分別為14.90%、14.90%、14.90%、14.90%、14.70%和5.70%。

在資本忙于申請(qǐng)?jiān)S可證的同時(shí)，一些參與健康保險(xiǎn)的公司也開始進(jìn)行深入的布局。據(jù)報(bào)道，太平人壽正在籌劃建立一個(gè)專業(yè)的健康保險(xiǎn)部門，安全的健康保險(xiǎn)專業(yè)結(jié)構(gòu)也在建設(shè)中。

虧錢的踴躍

但從目前國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)的情況來看，雖然健康保險(xiǎn)市場(chǎng)每年以40%的速度增長(zhǎng)，但大多處于虧損狀態(tài)。據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，平安和安邦在這一領(lǐng)域都沒有盈利。

那么，為什么還有企業(yè)積極進(jìn)入健康保險(xiǎn)市場(chǎng)呢？

泰康人壽一位人士表示:由于行業(yè)預(yù)計(jì)到2020年中國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)將迅速增加，規(guī)模將達(dá)到2萬(wàn)億元。

業(yè)內(nèi)人士仍將目標(biāo)市場(chǎng)視為美國(guó)。在這個(gè)市場(chǎng)上，只有30%的基本醫(yī)療保障覆蓋退伍軍人和極端貧困人口。其余70%是商業(yè)保險(xiǎn)。目前，中國(guó)的情況與美國(guó)正好相反。但我們預(yù)計(jì)，未來中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不會(huì)超過30%，70%將轉(zhuǎn)變?yōu)樯虡I(yè)健康保險(xiǎn)。因此，未來的空間絕對(duì)是數(shù)萬(wàn)億。一位保險(xiǎn)人士說。

這樣的市場(chǎng)空間是一個(gè)巨大的誘惑。美國(guó)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)和盈利模式就像山羊面前的胡蘿卜，激發(fā)了中國(guó)企業(yè)家的最大想象力。目前中國(guó)健康保險(xiǎn)只占總保費(fèi)的8%，而美國(guó)是40%。美國(guó)健康保費(fèi)年規(guī)模為1.68萬(wàn)美元，德國(guó)人均健康保費(fèi)已超過3000美元，而我們?nèi)司挥?16美元。上海市醫(yī)改辦副主任徐速認(rèn)為：去年國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用已超過4萬(wàn)億元，但保險(xiǎn)理賠金額僅超過500億元，健康產(chǎn)業(yè)融資也較低。，我們未來的發(fā)展?jié)摿薮??！?/p>

徐速表示，目前國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)空間已達(dá)到1.7萬(wàn)億元，居世界第四，但與世界發(fā)達(dá)國(guó)家和世界平均水平相比，保險(xiǎn)的深度和密度遠(yuǎn)。

一家保險(xiǎn)公司透露，目前大病保險(xiǎn)幾乎所有的賠償率都超過100%，而合理的賠償率不超過100%。通常，美國(guó)非純商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠償率約為90%。至于商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)助政府大病醫(yī)保據(jù)保險(xiǎn)人士介紹，政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作并不統(tǒng)一，全國(guó)一半以上的地區(qū)保險(xiǎn)公司只參與代理和經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)。

以青海省為例。過去，青海省所有的醫(yī)療保險(xiǎn)都由政府管理，但重大疾病的頻繁發(fā)生使青海的醫(yī)療保險(xiǎn)模式無能為力。2012年，國(guó)家推出了重病醫(yī)保政策。隨后，隨著地方政府的靈活應(yīng)用，地方政府將當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)板塊的4%切割給商業(yè)保險(xiǎn)公司托管。這部分保險(xiǎn)被稱為大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

這相當(dāng)于政府通過大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獲取部分醫(yī)療數(shù)據(jù)，讓保險(xiǎn)公司慢慢增加商業(yè)健康保險(xiǎn)的份額。一位保險(xiǎn)公司人士表示：只有有了類型和數(shù)據(jù)，我們才能分析和設(shè)計(jì)適合普通人的新健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。。最初，政府在管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)預(yù)付了總額，在很多方面都存在超支，特別是在嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)領(lǐng)域。因此，轉(zhuǎn)讓給保險(xiǎn)公司后，保險(xiǎn)公司基本上90%虧損。虧損最直接的原因是支付、審計(jì)系統(tǒng)和風(fēng)險(xiǎn)控制系統(tǒng)的使用不需要遵循一位費(fèi)用控制系統(tǒng)業(yè)內(nèi)人士透露，同征繳區(qū)的實(shí)際業(yè)務(wù)特點(diǎn)和特點(diǎn)是客戶化的，有很大的改進(jìn)空間。此外，政府制定了保險(xiǎn)的處理、審計(jì)和理賠政策。也就是說，政府制定了規(guī)則，但目前的規(guī)則并不明確，被保險(xiǎn)人、用藥精度和審計(jì)制度都很模糊。

近年來，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的合理使用，國(guó)家一級(jí)也在設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制系統(tǒng)和監(jiān)控系統(tǒng)，但只提供一套由各地完善的規(guī)則。在完善的過程中，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)建設(shè)跟不上，最終控費(fèi)不力，賠償超額。很多時(shí)候，保險(xiǎn)公司自己的風(fēng)險(xiǎn)控制做不好。在找不到強(qiáng)有力的證據(jù)證明醫(yī)療賠償存在問題的情況下，只能拿因此，大病醫(yī)保賠付率超過100%是正常的。業(yè)內(nèi)人士指出，內(nèi)人士指出。

根據(jù)外國(guó)保險(xiǎn)公司的經(jīng)驗(yàn)，保險(xiǎn)公司將從臨床、劑量、規(guī)格等角度審查醫(yī)院，看報(bào)銷文件中的藥品是否合理。如果不合理，保險(xiǎn)公司將拒絕報(bào)銷。

保險(xiǎn)界人士認(rèn)為，青?？赡艽砦磥淼南Ｍ?。在業(yè)內(nèi)人士看來，青海省權(quán)力的大規(guī)模開放表明醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制系統(tǒng)可以自由使用。青海省要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的門診、住院、異地醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)、全面的審查，積極做好創(chuàng)傷和賬單核查，有效篩選賬單真實(shí)性，及時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人的創(chuàng)傷或第三方可能承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)地或現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。

據(jù)了解，已在青海省試點(diǎn)新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)壽采用醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制系統(tǒng)，重新評(píng)估原有精度不足的數(shù)據(jù)篩選率、精度和引入的知識(shí)條目。

對(duì)于想?yún)⒓俞t(yī)療保險(xiǎn)的商家來說，這些信號(hào)幾乎就像是強(qiáng)心劑。

美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)的模式被認(rèn)為是可以借鑒的，其最大的特點(diǎn)是發(fā)揮協(xié)同作用。聯(lián)合健康集團(tuán)分為三家子公司，包括保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用控制和藥品管理。其中，健康管理公司為保險(xiǎn)板塊的集團(tuán)客戶提供個(gè)性化服務(wù)，并收取相應(yīng)的管理費(fèi)。業(yè)務(wù)涵蓋日常保健、慢性病管理、情緒管理等領(lǐng)域。自2005年以來，經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)率一直保持在10%以上。

其中，健康信息技術(shù)服務(wù)公司專注于醫(yī)療行業(yè)信息系統(tǒng)的研發(fā)和運(yùn)維IT公司旨在為醫(yī)院、商業(yè)健康保險(xiǎn)公司、政府醫(yī)療保健計(jì)劃等行業(yè)實(shí)體提供信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)管理和咨詢服務(wù)。

目前，健康信息技術(shù)服務(wù)公司僅限于醫(yī)療數(shù)據(jù)處理和分析，年收入不足5億美元IT公司成長(zhǎng)為覆蓋整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的大型服務(wù)領(lǐng)域，年收入超過26億美元IT系統(tǒng)服務(wù)提供商。它不僅可以為醫(yī)院設(shè)計(jì)臨床診療路徑，還可以幫助保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)核心業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)，還可以幫助政府通過歷史數(shù)據(jù)分析優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，提高政府公共服務(wù)的效率和質(zhì)量。

藥品福利管理公司是一家介于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商、醫(yī)院和藥房之間的管理協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。其目的是滿足方便客戶的藥品購(gòu)買需求，幫助患者有效管理醫(yī)療費(fèi)用，特別是藥品費(fèi)用。

目前，藥品福利管理公司擁有6.6萬(wàn)家藥店和兩個(gè)郵局系統(tǒng)，以及連接醫(yī)院、藥房和保險(xiǎn)公司的背景支持系統(tǒng)。藥品福利管理公司的客戶在醫(yī)院獲得處方后，后臺(tái)支持系統(tǒng)將實(shí)時(shí)將處方信息交換到藥品福利管理公司的處方審計(jì)部門，藥品福利管理公司將最終藥品清單和客戶支付金額交換到藥房或郵局，客戶可以自由選擇到藥房或通過郵件獲得藥品。

通過處方審核，藥品福利管理公司不僅可以識(shí)別不合理用藥，還可以為客戶尋找高折扣的替代藥品，從而降低藥品成本，實(shí)現(xiàn)患者、保險(xiǎn)公司和藥品福利管理公司的雙贏目標(biāo)。2014年，這項(xiàng)業(yè)務(wù)的收入約為320億美元。2011年，聯(lián)合健康集團(tuán)收入約1010億美元，利潤(rùn)51.4億美元。一位健康險(xiǎn)人士介紹。

也就是說，在這個(gè)以集團(tuán)為主的生態(tài)系統(tǒng)中，即使保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不賺錢，其他擴(kuò)展業(yè)務(wù)也可以為集團(tuán)提供高利潤(rùn)。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)為費(fèi)用控制和藥品管理業(yè)務(wù)提供了大量的客戶來源。在擁有客戶的基礎(chǔ)上，醫(yī)療服務(wù)也促進(jìn)了包括巴西在內(nèi)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的廣泛發(fā)展。

從成本控制開始

控費(fèi)是政府引入商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療的最直接意圖。

人力資源和社會(huì)保障研究所所長(zhǎng)金偉剛透露，去年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入超過9000億元，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入超過2000億元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入超過3500億元。與此同時(shí)，該基金的支出近年來也迅速增長(zhǎng)。去年，城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出達(dá)到7500多億元，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出達(dá)到1700多億元，新農(nóng)村合作醫(yī)療制度基金支出達(dá)到3400多億元。

相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，在此過程中，基金的支出增長(zhǎng)率已經(jīng)超過了收入增長(zhǎng)率，因此近年來，地方醫(yī)療保險(xiǎn)部門正在加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革，以控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。

2013年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用超過3.18萬(wàn)億元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例為5.57%，比2009年增長(zhǎng)81.7%。2014年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用3.54萬(wàn)億元，比2013年增長(zhǎng)11.7%；2015年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用4萬(wàn)億元。2013年，全國(guó)藥品流通銷售額達(dá)到1.3萬(wàn)億，同比增長(zhǎng)18.79%；2014年，全國(guó)藥品流通銷售額已超過1.5萬(wàn)億，同比增長(zhǎng)15.2%。隨著個(gè)人支付比例的逐步下降和財(cái)政支付的逐步上升，醫(yī)療費(fèi)用的快速上升和持續(xù)上升，政府。一位保險(xiǎn)人士說。

醫(yī)學(xué)界人士認(rèn)為，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素很多，其中之一就是保證人數(shù)的擴(kuò)大。據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2015年基本醫(yī)療保障基本實(shí)現(xiàn)人口全覆蓋。其次，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格上漲。不合理的疾病藥物治療也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的。在上述原因中，最后一個(gè)因素對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增加有很大的影響和可控性。面對(duì)經(jīng)濟(jì)壓力，有關(guān)部門希望促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的合理控制。一位衛(wèi)生系統(tǒng)人士說。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所的調(diào)查報(bào)告，由于不必要的診斷和治療、復(fù)雜的文件和欺詐，美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)每年浪費(fèi)7500億美元的醫(yī)療資源，約占醫(yī)療費(fèi)用的30%。

在中國(guó)，北京市食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)現(xiàn)，91.8%的家庭有過期藥品，主要是由于包裝劑量大和處方大。

以美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作為例，2010年，約有1.95億人通過商業(yè)健康保險(xiǎn)獲得保障，約占總?cè)丝诘?4%。2009年，健康保險(xiǎn)保費(fèi)約8000億美元，占當(dāng)年醫(yī)療衛(wèi)生總支出2.5萬(wàn)億美元的32%。健康保險(xiǎn)賠償和保健服務(wù)費(fèi)用約7130億美元，毛賠償率為89%，約占當(dāng)年醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總費(fèi)用的28.5%。

在實(shí)踐中，美國(guó)保險(xiǎn)公司直接與醫(yī)生簽訂合同。如果保險(xiǎn)公司與合作醫(yī)院的醫(yī)生簽訂合同，要求醫(yī)生嚴(yán)格按照風(fēng)險(xiǎn)控制系統(tǒng)設(shè)計(jì)的用藥方法為患者服藥。遇到特殊患者時(shí)，需要在網(wǎng)上申請(qǐng)病情，批準(zhǔn)后可為患者服藥。醫(yī)生擅自為病人服藥的，醫(yī)生與醫(yī)院之間將面臨經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)踐證明，這一舉措有效地控制了過度醫(yī)療消費(fèi)帶來的醫(yī)療費(fèi)用保證了醫(yī)療效率和服務(wù)質(zhì)量的提高。

從2008年到2010年，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總支出基本穩(wěn)定在2.5萬(wàn)億-2010年.6萬(wàn)億美元左右，沒有大幅增長(zhǎng)。

在青海省試點(diǎn)商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入基本醫(yī)療服務(wù)的過程中，也一再?gòu)?qiáng)調(diào)商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)督和審計(jì)責(zé)任。青海省發(fā)布的商業(yè)保險(xiǎn)公司基本醫(yī)療文件強(qiáng)調(diào)，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)監(jiān)督指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，建立指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)非法醫(yī)療行為訪談制度，利用醫(yī)療保險(xiǎn)支付手段，促進(jìn)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用行為，協(xié)議范圍內(nèi)包括支付方式、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用控制、目錄外用藥控制、即時(shí)報(bào)告、醫(yī)療信息與健康檔案對(duì)接、違約責(zé)任等內(nèi)容，明確違約責(zé)任和處理辦法。

同時(shí)，青海省要求加強(qiáng)對(duì)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警和醫(yī)生預(yù)警機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向人力資源和社會(huì)保障部門報(bào)告處罰。

挑戰(zhàn)和機(jī)遇

對(duì)于那些渴望進(jìn)入基本醫(yī)療市場(chǎng)的商業(yè)保險(xiǎn)公司和制藥公司來說，盡管現(xiàn)在是進(jìn)入市場(chǎng)的時(shí)候了，但許多保險(xiǎn)界人士也知道，進(jìn)入市場(chǎng)首先是為了占用土地，利潤(rùn)是十多年后的事情。

也就是說，以青海為例，青海省的相關(guān)配套條件顯然會(huì)再次增加健康保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本，在健康保險(xiǎn)公司擴(kuò)展業(yè)務(wù)發(fā)展之前暫時(shí)難以盈利。

根據(jù)青海省相關(guān)文件，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)按1:11000左右的比例配備專職代理人員。在配備人員中，必須具有大專以上學(xué)歷的經(jīng)濟(jì)管理、醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)、信息技術(shù)等人才，其中醫(yī)學(xué)專業(yè)人才占不少于30%。專職人員不得從事商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品營(yíng)銷工作。設(shè)立省、市(州)、縣(區(qū))經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦服務(wù)大廳場(chǎng)地面積不少于80㎡。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立必要的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，滿足計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)三級(jí)的要求，全面實(shí)現(xiàn)從省到縣（區(qū)）的信息和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)。

陽(yáng)光保險(xiǎn)的一位人士表示，這肯定會(huì)大大增加成本。

但保險(xiǎn)公司仍然會(huì)得到一些夢(mèng)想。青海省文件規(guī)定，經(jīng)政府授權(quán)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，可通過接口、專線接入人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，獲取必要的被保險(xiǎn)人和醫(yī)療信息，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)處理一站式服務(wù)。過去，我們沒有數(shù)據(jù)或定價(jià)權(quán)。服務(wù)或費(fèi)用控制根本無法實(shí)施。如果我們不打破一些東西，我們就不知道要花多少錢來覆蓋它。一位負(fù)責(zé)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司說。

現(xiàn)在，在這些數(shù)據(jù)資源的基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)公司可以設(shè)計(jì)擴(kuò)展健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和定制的健康管理服務(wù)，或擴(kuò)展類似的服務(wù)在美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)的藥品領(lǐng)域。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)利潤(rùn)微薄的情況下，延伸業(yè)務(wù)可以增加保險(xiǎn)公司的收入。

大多數(shù)保險(xiǎn)公司認(rèn)為，從目前年均40%的健康保險(xiǎn)增長(zhǎng)率和2020年的預(yù)期來看，進(jìn)入健康保險(xiǎn)市場(chǎng)一定是正確的選擇。許多制藥公司也認(rèn)為，從未來醫(yī)療領(lǐng)域的集團(tuán)化發(fā)展形勢(shì)來看，進(jìn)入健康保險(xiǎn)領(lǐng)域必增加現(xiàn)有業(yè)務(wù)的價(jià)值。

然而，目前還不清楚未來中國(guó)會(huì)有多少專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司。一些業(yè)內(nèi)人士對(duì)各種資本的熱情潑冷水，認(rèn)為中國(guó)最終不會(huì)采取美國(guó)的模式。雖然現(xiàn)階段與美國(guó)的發(fā)展有一些相似之處，但中國(guó)政府也會(huì)參考美國(guó)的模式，但由于支付政策的制定方式與美國(guó)不同，未來可能會(huì)以宏觀政策調(diào)控為主，以半市場(chǎng)化的方式推廣實(shí)施。這些專業(yè)的健康保險(xiǎn)會(huì)偏向哪個(gè)方向？

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