導讀: 商業(yè)保險補充基本醫(yī)療保險,為商業(yè)保險機構帶來機遇,與醫(yī)療保險密切合作,不僅可以給保險公司帶來直接收入,還可以作為其他業(yè)務的入口。
為了解決醫(yī)療保險基金余額和昂貴的醫(yī)療問題,上海正在探索用醫(yī)療保險余額資金購買商業(yè)保險補充醫(yī)療險。
近日,從上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心獲悉,發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險補充作用 完善基本醫(yī)療保障體系研究剛剛結束。本課題由上海市政府部門牽頭,上海市醫(yī)療保險協(xié)會委托市衛(wèi)生發(fā)展研究中心完成。
今年6月,第十二屆中國健康產(chǎn)業(yè)峰會論壇報道:上海正在探索充分利用基本醫(yī)療保險基金,發(fā)展多層次補充商業(yè)醫(yī)療保險。
報告指出,總體目標是降低患者自付比例,解決昂貴的醫(yī)療問題,滿足差異化需求。商業(yè)醫(yī)療保險可以從基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或金額。
這一舉措為商業(yè)保險機構帶來機遇,與醫(yī)療保險機構密切合作,不僅可以保險公司帶來直接收入,可以作為入口,后續(xù)深入合作開展其他業(yè)務。
但機遇與挑戰(zhàn)并存,報告認為,或?qū)⒚媾R被保險人、政府、商業(yè)保險機構和醫(yī)療機構的四方阻力。
基金余額,保障不足
商業(yè)保險補充基本醫(yī)療保險的想法最初是因為錢多。
根據(jù)上海市醫(yī)療保險統(tǒng)計年報和上海市財政部門公布的數(shù)據(jù),2012年至2015年,上海市基本醫(yī)療保險基金余額達到25%至33%。截至2015年底,基本醫(yī)療保險基金已累計余額1093.3億元。
基金余額的原因可能包括保險率高、工資比例高、管理水平高。據(jù)悉,上海市戶籍人口保險率超過96%,繳費率占工資的14%。
事實上,上海醫(yī)保與中國其他省市和全國的總體情況形成鮮明對比。
據(jù)人力資源和社會保障部今年2月發(fā)布的消息,目前醫(yī)療保險基金支出增長率已高于收入增長率,甚至相當一部分省份出現(xiàn)了當前收不抵支的情況。
公開資料顯示,2013年,全國225個統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保資金收不抵支,占全國統(tǒng)籌地區(qū)的32%,其中22個統(tǒng)籌地區(qū)歷年累計余額全部花光;在居民醫(yī)療保險方面,全國108個統(tǒng)籌地區(qū)收不抵支。
對上海來說,不是擔心錢少,而是如何合理使用余額基金。上海市政府部門發(fā)現(xiàn),高余額并不意味著高安全性,昂貴的醫(yī)療問題尚未得到解決。
上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心執(zhí)行副主任、上海市醫(yī)學科技情報研究所所長金春林表示:由于基本醫(yī)療保險范圍和費用的嚴格限制,患者的自付比例非常高。例如,2012年,上海市三級醫(yī)院住院自付比例0%,而對于一些特殊群體,自付比例較高。金春林也是上述研究小組的負責人。
研究表明,腦外、神經(jīng)外科、心臟介入、肝腎移植、惡性腫瘤、骨科等重大疾病是三級醫(yī)院和二級醫(yī)院自付比例較高的疾??;在社區(qū)等基層醫(yī)院,自付比例較高的疾病是高血壓、糖尿病等常見慢性病。
特別是一些嚴重疾病所需的藥品和醫(yī)療耗材自付比例較高。如腫瘤靶向藥物治療、心血管手術支架、PICC骨科手術所需的導管等介入耗材、鋼板、螺釘、人工關節(jié)等。
金春林說:這些都是最容易因病致貧的環(huán)節(jié),但由于政策限制,基本醫(yī)療保障制度無法給予應有的保障。
除大病保障低外,低水平、廣覆蓋的基本醫(yī)療保險制度難以滿足特殊醫(yī)療、疾病預防、健康管理和老年人保障。
以上海居民的疾病預防為例,由于收入水平較高,居民對進口疫苗的需求也較高。但由于進口疫苗屬于政策之外項目,居民必須全額支付。與疫苗類似,健康檢查作為一種有效的疾病預防和控制手段,不包括在基本的醫(yī)療保險中。
為解決醫(yī)療保險基金余額與患者昂貴的矛盾,上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心受上海市醫(yī)療保險協(xié)會委托,開始探索商業(yè)醫(yī)療保險補充基本醫(yī)療保險的可行性。
探路補充商業(yè)保險
根據(jù)上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心的報告,引入商業(yè)醫(yī)療保險補充基本醫(yī)療保險的時機已經(jīng)成熟。根據(jù)國務院發(fā)展研究中心50個城市的保險需求調(diào)查,居民對商業(yè)健康保險的需求高達77%。
早在2015年1月30日,上海就受到委托中國人壽、平安養(yǎng)老保險、中國人民財產(chǎn)保險、太平洋人壽四家商業(yè)保險公司啟動了城市居民大病保險。
金春林表示,大病保險是商業(yè)保險補充基本醫(yī)療保險的突破口,國際和國內(nèi)的引進實踐也為上海提供了參考。
湛江、太倉、平谷、新鄉(xiāng)、江陰等地從新醫(yī)改開始,就開始嘗試引進商業(yè)保險。
一般而言,商業(yè)保險參與經(jīng)辦的模式可分為委托管理、全額轉保、保險合同和共保聯(lián)辦。
委托管理是政府制定的融資和補償計劃,完全承擔資金損益風險,商業(yè)保險機構提供服務和管理。
以新鄉(xiāng)為例,市財政每年都照新農(nóng)合基金總額的一定比例向保險公司支付管理費。市、縣衛(wèi)生局成立新農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督辦公室,負責監(jiān)督。商業(yè)保險機構不參與新農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集。
全額轉保是指政府將醫(yī)療保險基金全額作為保費向商業(yè)保險機構投保,保險公司全額承擔盈虧。
保險合同和共同保險組織由商業(yè)保險機構和政府按一定比例承擔損益風險。這種模式的出現(xiàn)是為了平衡政府控制保險成本和保險公司控制保險風險的需求。
所謂共同保險,是指政府和保險公司共同承擔基本醫(yī)療保險責任,保險公司在相應的保險責任內(nèi)承擔損益。其優(yōu)勢是保險公司積極控制風險,護送基金的穩(wěn)定運行。
聯(lián)合辦公室是指政府和保險公司根據(jù)共同保險的合作機制,共同管理醫(yī)療保險服務,共同工作,建立統(tǒng)一的管理機制。
金春林說,選擇哪種模式取決于政府的關注點:如果我們關注順利運行,我們應該選擇委托管理,如果我們關注費用控制,我們應該選擇共同保障組織。
報告指出,共同保險機構在運行機制上具有更強的科學性和可操作性。目前,它最有效地克服了委托管理和全額保險轉移的缺點,不僅可以實現(xiàn)政府引入商業(yè)保險的預期目標,還可以考慮商業(yè)保險機構的利益。
商業(yè)保險機會障礙共存
上海的理念為商業(yè)保險機構開展健康保險業(yè)務帶來了機遇。
金春林說,商業(yè)保險機構干預基本醫(yī)療保險,可以使其抓住市場,成為強大的保險公司,這也是他們干預的最大動力社保參與基本醫(yī)療保險業(yè)務的目的不是盈利,而是獲得社會保障部門的信任,促進其他業(yè)務的后續(xù)深入合作。
此外,辦理基本醫(yī)療保險業(yè)務可以幫助其獲取信息,了解當?shù)睾筒煌后w的醫(yī)療特點和風險保障需求,有利于高質(zhì)量的發(fā)展保險產(chǎn)品。實力較弱的保險公司可以獲得基本醫(yī)療保險管理費,并獲得個人和企業(yè)直接支付的保費作為直接收入。
報告稱,商業(yè)醫(yī)療保險應按需提供多層次服務,并通過多元化的融資渠道確保經(jīng)濟負擔。
其中,政府可以按照湛江、洛陽、江陰等地的模式,從基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或金額購買商業(yè)醫(yī)療保險。
報告指出,引入商業(yè)保險補充基本醫(yī)療安全體系的總體目標是滿足差異化需求的補充作用。商業(yè)保險機構應當負責基金結算,政府部門應當履行政策制定、融資、監(jiān)督等職責,各方也需要自愿參與。
對于作為社會融資渠道的企業(yè),報告建議政府采取稅收優(yōu)惠措施,鼓勵一般企業(yè)擴大購買商業(yè)保險的覆蓋范圍,允許在一定范圍內(nèi)扣除單位為員工購買商業(yè)保險的費用,提高企業(yè)參與保險的積極性。
對個人而言,報告認為融資可分為個人支付和個人賬戶兩部分。
在個人支付方面,由于支付增加了額外的經(jīng)濟負擔,居民長期依賴基本醫(yī)療保險,居民購買商業(yè)保險的動機不足。報告稱,該政策還可以引入稅收優(yōu)惠政策,以刺激個人支付的成熟。
個人賬戶,個人賬戶資金沉淀的被保險人一般年輕健康,是各種健康保險產(chǎn)品的優(yōu)質(zhì)客戶。面對嚴重的余額,政府應擴大個人賬戶的使用功能,將簡單的儲蓄轉化為互助和共同幫助。
然而,上海的想法也面臨著實際障礙。報告總結顯示,它面臨著被保險人、政府、商業(yè)保險機構和醫(yī)療機構的四方阻力。
被保險人的阻力主要是保險概念意識薄弱;社會保障部門擔心收支平衡;商業(yè)保險機構只收取管理費,無數(shù)據(jù)信息共享,無余額基金使用權,熱情不大;醫(yī)療機構增加工作量和醫(yī)生負擔,或引起反對。
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