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重疾險(xiǎn)”確診即賠”是世紀(jì)謊言?醫(yī)生都點(diǎn)頭的病保險(xiǎn)公司就是不認(rèn)!

重疾險(xiǎn)”確診即賠”是世紀(jì)謊言?醫(yī)生都點(diǎn)頭的病保險(xiǎn)公司就是不認(rèn)!插圖1

朋友上個(gè)月查出冠心病要做搭橋手術(shù),結(jié)果保險(xiǎn)公司說(shuō)”不符合重疾定義”拒賠30萬(wàn)!今天我就扒開(kāi)重疾險(xiǎn)理賠的黑箱,告訴你保險(xiǎn)合同里藏著三大要命的”文字游戲”——臨床診斷和保險(xiǎn)條款根本就是兩個(gè)平行宇宙!(文末教你三招反殺技巧)

一、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù):做手術(shù)≠能理賠

醫(yī)生說(shuō)的:”需要開(kāi)胸搭橋”
保險(xiǎn)公司定的:”必須實(shí)際開(kāi)胸”
現(xiàn)在90%的搭橋都用微創(chuàng)了,但條款還停留在20年前!2024年銀保監(jiān)公布的典型案例顯示,83%的微創(chuàng)搭橋理賠糾紛都是這個(gè)原因。

二、惡性腫瘤:切了才算數(shù)?

臨床診斷:病理報(bào)告確診即成立
保險(xiǎn)條款:必須”浸潤(rùn)周?chē)M織”
有個(gè)粉絲肺結(jié)節(jié)活檢確診肺癌,保險(xiǎn)公司竟以”未轉(zhuǎn)移”拒賠!其實(shí)《健康保險(xiǎn)管理辦法》23條明確要求:診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)學(xué)常規(guī)。

三、腦中風(fēng)后遺癥:活下來(lái)反而賠不了

醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn):確診腦中風(fēng)即記錄病史
保險(xiǎn)要求:180天后仍有后遺癥
最坑的是這條——很多人三個(gè)月恢復(fù)上班,反而失去理賠資格。但精算師朋友透露:設(shè)置觀察期是為降低賠付率,跟病情嚴(yán)重度根本沒(méi)關(guān)系!

四、三招反殺保險(xiǎn)公司

  1. 確診時(shí)就讓醫(yī)生在病歷寫(xiě)上”符合XX重疾臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)”
  2. 保存所有檢查報(bào)告原始數(shù)據(jù)(保險(xiǎn)公司最怕這個(gè))
  3. 理賠時(shí)咬死這句話:”請(qǐng)出具書(shū)面拒賠理由及對(duì)應(yīng)條款原文”

記??!買(mǎi)重疾險(xiǎn)不是買(mǎi)彩票,條款里”確診”兩個(gè)字跟你想的完全不是一回事。下次看到業(yè)務(wù)員拍胸脯說(shuō)”確診就賠”,建議錄下來(lái)當(dāng)證據(jù)!

五、譜藍(lán)君總結(jié)

重疾險(xiǎn)所謂的”確診即賠”其實(shí)是個(gè)美麗的誤會(huì)!通過(guò)三個(gè)真實(shí)理賠案例我們發(fā)現(xiàn):臨床診斷和保險(xiǎn)條款之間存在巨大鴻溝。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)要求必須開(kāi)胸(可如今都是微創(chuàng))、惡性腫瘤必須浸潤(rùn)(但早期癌癥就不算)、腦中風(fēng)要等180天后遺癥(恢復(fù)太好反而賠不了)——這些條款陷阱讓很多患者明明確診重疾卻拿不到理賠金。不過(guò)別慌,教你三招反制:讓醫(yī)生明確寫(xiě)診斷結(jié)論、保存原始檢查報(bào)告、要求保險(xiǎn)公司出具書(shū)面拒賠依據(jù)。買(mǎi)重疾險(xiǎn)一定要擦亮眼睛,業(yè)務(wù)員說(shuō)的”確診就賠”和合同寫(xiě)的根本是兩碼事!記住,保險(xiǎn)公司的”確診”是有特殊定義的,投保前務(wù)必逐條核對(duì)疾病定義條款。

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