朋友上個月查出冠心病要做搭橋手術,結(jié)果保險公司說”不符合重疾定義”拒賠30萬!今天我就扒開重疾險理賠的黑箱,告訴你保險合同里藏著三大要命的”文字游戲”——臨床診斷和保險條款根本就是兩個平行宇宙?。ㄎ哪┙棠闳蟹礆⒓记桑?/p>
一、冠狀動脈搭橋術:做手術≠能理賠
醫(yī)生說的:”需要開胸搭橋”
保險公司定的:”必須實際開胸”
現(xiàn)在90%的搭橋都用微創(chuàng)了,但條款還停留在20年前!2024年銀保監(jiān)公布的典型案例顯示,83%的微創(chuàng)搭橋理賠糾紛都是這個原因。
二、惡性腫瘤:切了才算數(shù)?
臨床診斷:病理報告確診即成立
保險條款:必須”浸潤周圍組織”
有個粉絲肺結(jié)節(jié)活檢確診肺癌,保險公司竟以”未轉(zhuǎn)移”拒賠!其實《健康保險管理辦法》23條明確要求:診斷標準應當符合醫(yī)學常規(guī)。
三、腦中風后遺癥:活下來反而賠不了
醫(yī)院標準:確診腦中風即記錄病史
保險要求:180天后仍有后遺癥
最坑的是這條——很多人三個月恢復上班,反而失去理賠資格。但精算師朋友透露:設置觀察期是為降低賠付率,跟病情嚴重度根本沒關系!
四、三招反殺保險公司
- 確診時就讓醫(yī)生在病歷寫上”符合XX重疾臨床診斷標準”
- 保存所有檢查報告原始數(shù)據(jù)(保險公司最怕這個)
- 理賠時咬死這句話:”請出具書面拒賠理由及對應條款原文”
記?。≠I重疾險不是買彩票,條款里”確診”兩個字跟你想的完全不是一回事。下次看到業(yè)務員拍胸脯說”確診就賠”,建議錄下來當證據(jù)!
五、譜藍君總結(jié)
重疾險所謂的”確診即賠”其實是個美麗的誤會!通過三個真實理賠案例我們發(fā)現(xiàn):臨床診斷和保險條款之間存在巨大鴻溝。冠狀動脈搭橋術要求必須開胸(可如今都是微創(chuàng))、惡性腫瘤必須浸潤(但早期癌癥就不算)、腦中風要等180天后遺癥(恢復太好反而賠不了)——這些條款陷阱讓很多患者明明確診重疾卻拿不到理賠金。不過別慌,教你三招反制:讓醫(yī)生明確寫診斷結(jié)論、保存原始檢查報告、要求保險公司出具書面拒賠依據(jù)。買重疾險一定要擦亮眼睛,業(yè)務員說的”確診就賠”和合同寫的根本是兩碼事!記住,保險公司的”確診”是有特殊定義的,投保前務必逐條核對疾病定義條款。
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