廣州淋巴瘤患者魯先生靠“穗歲康”報銷了百萬抗癌藥費,直呼“救了一命”;但隔壁老王卻吐槽:“年年交保費,感冒發(fā)燒都用不上!”——這種冰火兩重天的體驗,正是惠民保如今最尷尬的處境:一邊是帶病人群的救命稻草,一邊被健康人群當(dāng)“雞肋”。
更扎心的是數(shù)據(jù):2023年全國193款惠民保參保人次1.68億,看著挺多?但平均參保率只有18.9%,40個產(chǎn)品參保率連20%都不到,甚至有4款跌破了5%。業(yè)內(nèi)人最怕的“死亡螺旋”正在逼近——健康人不斷退保,留下老弱病殘扛保費大旗,最終拖垮整個盤子!今天咱就嘮嘮:這個政府力推、百姓叫好的普惠保險,為啥走著走著就瘸了腿?
一、“死亡螺旋”不是嚇唬人!健康體正加速流失
惠民保的致命傷,藏在“普惠”二字里:
- 不挑人:高血壓、糖尿病、癌癥術(shù)后都能買,這本來是好事;
- 統(tǒng)一價:20歲小伙和70歲大爺交一樣的錢(比如浙江年繳100-200元);
- 結(jié)果:年輕人算筆賬——“我一年看病花不了1000塊,干嘛白交保費?”轉(zhuǎn)身退保;留下年年理賠的大爺大媽,逼得保險公司漲價或縮保障。
真實對比:浙江“浙麗保”參保率91.34%全國第一,全靠政府用醫(yī)保個人賬戶扣費;而某北方城市惠民保因全靠自愿,參保率僅4.8%,瀕臨停擺。
二、賠得多=好產(chǎn)品?保險公司快扛不住了!
政府要惠民,企業(yè)要生存,這場博弈快繃斷了:
- 浙江某市直接要求:保費95%必須用于賠付!保險公司只剩5%覆蓋運營成本,精算師哭暈:“連打印合同的紙錢都不夠”;
- 珠?!按髳蹮o疆”更狠:總保費8%以上用于運營?不行!其他錢全砸理賠。
結(jié)果兩極分化:
- 賠付率78%的山東產(chǎn)品被夸“良心”;
- 但某網(wǎng)紅惠民保因帶病體集中賠付,一年虧穿底褲,悄悄把特藥保障縮水30%。
三、升級版狂飆,基礎(chǔ)版變“雞肋”:惠民保忘了初心?
2025年“廣州惠民?!被A(chǔ)版還是49元/年,但仔細(xì)一看:
- 只報醫(yī)保內(nèi)費用,自費藥一毛不賠;
- 而加錢買149元升級版,才能覆蓋醫(yī)保外花費。
這暴露了行業(yè)怪圈:
- 保險公司拼命推高價升級版(加CAR-T療法、海外特藥)討好健康人群;
- 基礎(chǔ)版原地踏步,低收入群體最需要的“保底報銷”反而最薄弱。
業(yè)內(nèi)人士苦笑:“惠民保越來越像商業(yè)險,窮人兜里的最后一張保單,快守不住了!”
四、理賠難、數(shù)據(jù)孤島!便民服務(wù)卡在最后一公里
你以為投保完就萬事大吉?理賠時才發(fā)現(xiàn)踩坑:
- 除浙江等10地實現(xiàn)“一站式結(jié)算”,全國80%產(chǎn)品要患者自己攢發(fā)票、傳病歷、線上申請——老人直接懵圈;
- 更冤的是數(shù)據(jù)不共享:醫(yī)保局握著病史數(shù)據(jù)不給看,保險公司只能瞎定價,要么貴死要么賠死。
典型案例:河北張大爺申請?zhí)厮幚碣r,等3個月才被告知“醫(yī)院不在合作名單”,氣得直罵“騙子保險”。
五、破局三招:政企分明+數(shù)據(jù)共享+病組支付
想讓惠民?;罹命c?光喊口號沒用,得動真格:
1. 政府歸政府,企業(yè)歸企業(yè)
- 政府該干啥?放醫(yī)保個人賬戶繳費(像浙江)、補貼貧困人群參保、嚴(yán)打“偽惠民?!?;
- 保險公司該干啥?學(xué)珠海搞癌癥早篩——4年查出135例早期癌,既救命又控賠款。
2. 打通醫(yī)保大數(shù)據(jù),拒絕閉眼定價
- 上海已試點:在保護(hù)隱私前提下,向保險公司開放部分病史數(shù)據(jù),產(chǎn)品價格直降20%;
- 精算師狂喜:“終于不用靠猜設(shè)計免賠額了!”
3. 全國政協(xié)委員開藥方:按病組支付
- 拋棄傳統(tǒng)“花多少報多少”,改成確診癌癥直接賠5萬!好處太明顯:
? 窮縣患者和大城市拿一樣錢,公平!
? 杜絕醫(yī)院亂開藥,省錢!
? 年輕人得流感也能小額賠付,愿意續(xù)保!
觀點:守住“病有所醫(yī)”的底線,比算賬更重要
說到底,惠民保的困局,本質(zhì)是場普惠與利益的艱難平衡。它成不了保險公司的“現(xiàn)金?!保珔s是千萬家庭的“救命繩”。
未來的路,得這么走:
政府的手——該托底時別退縮,用醫(yī)保賬戶扣費、補貼特困群體;
市場的腦——把數(shù)據(jù)孤島打通,讓精算回歸科學(xué);
百姓的信任——基礎(chǔ)版保障別縮水,理賠少設(shè)卡!
惠民保真正的良心,不在報表上的參保數(shù)字,而在下一個“魯先生”遞上保單時—— 他能毫不猶豫地說:“這次,我治得起。”
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