經(jīng)常有些人說，買保險(xiǎn)便是偶然所得稅。買前拿你當(dāng)造物主，買完了便會換一副面孔，說什么都沒賠。

但實(shí)際上，保險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)展至今已經(jīng)非常成熟了，保險(xiǎn)公司無時(shí)無刻都在遭受管控，大伙兒根本不用擔(dān)心會到理賠時(shí)故意找茬。

只要滿足條文，保險(xiǎn)公司害怕拒保，乃至某些情況下，顧客的狀況顯著不符條文規(guī)定，最終也可以獲得賠償。

這是怎么一回事呢？今日譜藍(lán)君就融合實(shí)例給大家講解一講。

案號：（2017）蘇09民終5075號

2016年10月，謝女士在朋友推薦下，買了一份某x福2016，保險(xiǎn)金額15萬余元；

2017年3月，謝小姐因蛛網(wǎng)膜下腔出血在醫(yī)院檢查。根據(jù)右股動脈穿刺置管，開展心腦血管腔內(nèi)支撐架放入術(shù)、顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)；

2017年8月，謝女士出院后，向保險(xiǎn)公司理賠遭拒。

保險(xiǎn)公司給的拒保緣故如下所示：

謝女性所采取的治療方法歸屬于微創(chuàng)介入手術(shù)，而合同文本里的“裂開腦動脈瘤夾閉手術(shù)治療”，規(guī)定開顱手術(shù)治療才可以賠付。

譜藍(lán)君也刻意找了一下關(guān)于那個(gè)“裂開腦動脈瘤夾閉手術(shù)治療”相關(guān)條款：

能夠看見假如嚴(yán)格按照條文的承諾，那樣保險(xiǎn)公司得出拒保結(jié)果是合理的，告上法庭可能會輸了官司。但最終結(jié)果令人大吃一驚，法院判決了謝女性申訴成功，保險(xiǎn)公司仍需要虧本！

這是怎么一回事，為何根本就不合乎條文，最終還可以賠？

多半是因?yàn)閲蚁嚓P(guān)法律法規(guī)給大家留了個(gè)一個(gè)側(cè)門——《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條。

簡單的說，保險(xiǎn)公司在擬訂身心健康保險(xiǎn)商品條文，理應(yīng)重視被保險(xiǎn)人接納有效醫(yī)療服務(wù)支配權(quán)，禁止在條款中設(shè)定不合理或是違反一般醫(yī)藥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求做為支付保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)。

融合上邊的案例去分析：

最先謝女性取的重病，已經(jīng)達(dá)到保險(xiǎn)公司對病癥標(biāo)準(zhǔn)要求（裂開腦動脈瘤夾閉手術(shù)治療）。

次之“限定僅有開顱手術(shù)治療才可以賠”這些條件非常明顯是不合適的，被保險(xiǎn)人在罹患重疾時(shí)，有權(quán)利挑選更先進(jìn)、更全面、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小的治療方法，并不是為了得到賠付就故意挑選開顱手術(shù)治療。

所以就算謝女性所采用的治療方法不符合保險(xiǎn)條文的承諾，但保險(xiǎn)公司依然必須賠償款。

那么除了謝女性這個(gè)例子外，是否還有別的不符條文承諾，也可以賠付的問題呢？

1、應(yīng)急就診：不會受到醫(yī)院門診限定

依據(jù)《保險(xiǎn)法》法律條文（三）第二十條：

保險(xiǎn)以被保險(xiǎn)人未能保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極治療為理由支付保險(xiǎn)金，人民法院應(yīng)予支持，但是被保險(xiǎn)人因?yàn)榍闆r危急應(yīng)立即就診除外。

翻譯一下：

一般情況下被保險(xiǎn)人要是沒有在保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極治療，保險(xiǎn)公司拒保是正常，人民法院還會適用，那如果產(chǎn)生緊急狀況應(yīng)立即就診的，那樣就算在沒有合乎條款定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，保險(xiǎn)公司也應(yīng)當(dāng)賠！

這兒來給大家簡易舉例說明：

假定小亮走在路上被狗咬傷，正好在周邊有一家社區(qū)醫(yī)院，能直接開展傷口處理方法，而且注入狂犬疫苗。而近期的2級公立三甲醫(yī)院在3公里之外，必須打的以往。

這時(shí)候小亮如果是在周邊的社區(qū)醫(yī)院予以處理，即便社區(qū)醫(yī)院并不是合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司也要正常的賠償。

2、沒有在條文承諾范圍之內(nèi)，也能賠

有一些沒有在條文承諾范圍之內(nèi)義務(wù)，保險(xiǎn)公司也要考慮消費(fèi)權(quán)益保護(hù)、市場狀況等，作出理賠的確定。

就用上邊小亮打疫苗為例子，被狗咬了也符合意外醫(yī)療險(xiǎn)職責(zé)的賠償范圍的，但因?yàn)橐恍┮馔獗ｋU(xiǎn)只費(fèi)用報(bào)銷個(gè)人社保內(nèi)醫(yī)療費(fèi)，只有通過社保報(bào)銷后花費(fèi)才可以費(fèi)用報(bào)銷。

而狂犬病疫苗并非所有城市醫(yī)療保險(xiǎn)都可以報(bào)銷的，這就使得一些意外保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)義務(wù)就無法使用。

不過這幾年保險(xiǎn)公司充分考慮狂犬病疫苗使用率，及其現(xiàn)階段城市養(yǎng)狗人員愈來愈多。就算沒有在醫(yī)保范圍內(nèi)，被狗咬了打疫苗，保險(xiǎn)公司一般也可以正常的理賠的。

又比如，上年重疾新老界定轉(zhuǎn)換時(shí)，每家保險(xiǎn)公司上線的“擇優(yōu)理賠”：

假如說買的是舊界定的重疾險(xiǎn)，后面出現(xiàn)，不符所購買保險(xiǎn)重大疾病的疾病定義（舊界定），可是合乎新疾病定義，這樣是可以獲得賠償。

拿甲狀腺癌癥為例子，最新政策將TNM分期付款為I期或者更較輕甲狀腺癌癥，移出重大疾病變成了輕疾。

假如被保險(xiǎn)人購買的是舊界定重疾險(xiǎn)，依照最新政策規(guī)定而言，他只好依照輕疾賠付，這樣一來拿到手的賠付款就少了許多，但是有了擇優(yōu)理賠，他就能依照以前的疾病定義來賠付，取得所有的賠付款。

3、通融賠付

也有一種情況，便是保險(xiǎn)公司變通賠償了，即自身安全事故沒有在保障范圍之內(nèi)，能夠不予以賠付的情形下，或是賠償了保險(xiǎn)金。

前幾日保魚君就恰好協(xié)助一個(gè)朋友根據(jù)變通賠償取得賠付：

被告方由于工作忙碌醫(yī)療險(xiǎn)斷繳了，盡管再次補(bǔ)交上，但是因?yàn)殄e(cuò)過續(xù)險(xiǎn)時(shí)長，等同于再次購買保險(xiǎn)，造成等待期重算，以后出現(xiàn)便被拒保了。

最終要在大家理賠專員努力下，保司考慮到到消費(fèi)者特殊原因，給顧客變通補(bǔ)賠。

這兒還是得友情提醒，絕大多數(shù)情況下別太指望保險(xiǎn)公司變通賠償，由于“賠是情分，不賠是本分”。

保險(xiǎn)公司將進(jìn)行變通賠償一般出自于那樣好多個(gè)目地：

顧客訂單量大。這樣的事情全是保險(xiǎn)公司掂量來決定的，并不是說做到某一規(guī)范就一定可以得到變通賠償。

要承擔(dān)社會責(zé)任。在重要社會熱點(diǎn)事件如地震災(zāi)害，保險(xiǎn)公司為了能塑造良好口碑品牌形象而產(chǎn)生的變通賠償是常見的。

構(gòu)建企業(yè)形象，得到賠付用戶評價(jià)。可能會在賠付糾紛案件局勢較為不容樂觀，引發(fā)社會高度關(guān)注的情形下，保險(xiǎn)公司為了能維護(hù)自己信譽(yù)度，得到顧客信賴與口碑，而做的妥協(xié)。

最終總結(jié)一下，今日譜藍(lán)君所寫的這部分內(nèi)容并非否認(rèn)條文，盡管我列舉的能賠狀況，沒有在條文承諾范圍內(nèi)，可是他更重要的是對條款延展，是一種人性化反映。

條文盡管沒有彈力，可是司法部門還是存在張力的。相近的案例不止一個(gè)，確實(shí)給已經(jīng)買了或準(zhǔn)備買保險(xiǎn)的你我一顆很大的強(qiáng)心劑。

最后如果您正在考慮了解更多關(guān)于保險(xiǎn)產(chǎn)品或者需要進(jìn)行保障配置的話，我們真誠地邀請您點(diǎn)擊下方圖片報(bào)名參加免費(fèi)的一對一家庭保障規(guī)劃服務(wù)。

我們的專業(yè)譜藍(lán)規(guī)劃師將會為您量身定制家庭保障方案，并協(xié)助您規(guī)范投保。我們十分重視每一位用戶的需求，因此我們致力于以更關(guān)心和體貼的方式來為您提供服務(wù)。讓我們?yōu)槟峁┳詈线m的解決方案，讓您的家人擁有更安心、更有信心的未來。期待與您溝通交流，共同規(guī)劃美好明天！