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通報!這些保險產(chǎn)品的既往癥定義不合理,理應(yīng)賠!

不知道大家有沒有了解過自己手中的保單,有沒有關(guān)于既往癥賠付規(guī)則。

大多數(shù)情況下,既往癥都是不賠的。

正因如此,既往癥導(dǎo)致的理賠糾紛也尤其多,特別是醫(yī)療險。

不久前,銀保監(jiān)就通報了保險公司“既往癥定義不合理”一事,很多產(chǎn)品因此偷偷做了整改。

今天就和大家探究探究,什么是既往癥,哪些情況下可以賠。

主要內(nèi)容如下:

  • 銀保監(jiān)通報詳情
  • 什么是既往癥?
  • 哪些保險可以賠既往癥?
  • 譜藍君總結(jié)

1月29日,銀保監(jiān)發(fā)文通報近期人身保險產(chǎn)品問題,其中提及個別保險公司的醫(yī)療險“既往癥定義不合理”,缺乏客觀判定依據(jù)。

通報!這些保險產(chǎn)品的既往癥定義不合理,理應(yīng)賠!插圖1
(截圖自銀保監(jiān)會官網(wǎng))

比如把“未經(jīng)醫(yī)生診斷或治療的癥狀”定義為既往癥,不賠,這確實是有點無稽之談。

偶爾咳嗽兩聲就一定與肺病相關(guān)聯(lián)?僅憑癥狀就定義為“既往癥”而不賠付,未免過于苛刻了。

而且并不是人人都通醫(yī)理,更不能自己斷癥治病,未經(jīng)醫(yī)生診斷,有何依據(jù)證明確實有相關(guān)疾病。

通報一出,很多有相同問題的醫(yī)療險都悄咪咪地修改了條款??磥碇蟊kU公司要推出醫(yī)療險,都會重新審視既往癥的定義是否合理了。

下面就來跟大家說說,哪些疾病屬于既往癥,又有哪些產(chǎn)品可以賠。

既往癥,指被保險人在投保之前,身體上已經(jīng)發(fā)生的疾病或是有健康上的異常。

一般情況下,產(chǎn)品都不會對既往癥作出賠付,否則大家都生病了才來投保了,所以一般會在條款中的“責(zé)任免除”處列明不賠既往癥。

不過也有個別特殊情況,是可以賠付的。

賠不賠既往癥,一般需要看兩個地方:

1、健康告知

在投保的時候,第一道門檻就是健康告知,被保人根據(jù)自己的病史,與產(chǎn)品的健康告知作對照。

觸碰到健康告知,如果產(chǎn)品本身提供智能核保、人工核保等,繼續(xù)根據(jù)自身實際情況進行核保即可。

核保后,一般會得到以下5種結(jié)論:

  • 標(biāo)準體/加費承保,即告知的疾病無需除外,出險照樣賠;
  • 除外承保,即告知的疾病不賠,其他疾病照賠;
  • 延期承保,即當(dāng)前不能投保,需觀察一段時間;
  • 拒保,即當(dāng)前不能投保;

醫(yī)療險的健康要求相對較高,大多數(shù)情況都會將既往癥責(zé)任除外。除非不是很嚴重、恢復(fù)得不錯、沒有什么后遺癥的疾病,才能照常理賠。

2、免責(zé)條款

除了健康告知,我們還得關(guān)注產(chǎn)品的免責(zé)條款中,對哪些疾病作出除外。

一般情況下,重疾險、意外醫(yī)療等都只會對遺傳性疾病、先天性急性、變形或染色體異常等疾病作出除外。

而醫(yī)療險由于賠付范圍廣,不限疾病,所以還會再除外特定情況下的疾病,也就是我們廣泛認知中的既往癥。

通報!這些保險產(chǎn)品的既往癥定義不合理,理應(yīng)賠!插圖3
(某醫(yī)療險條款)

醫(yī)療險中指定的既往癥,一般包含以下幾種類型:

a.醫(yī)生已有診斷,但未接受任何治療;

b.醫(yī)生已有診斷,長期治療未間斷;

c.醫(yī)生已有診斷,治療后癥狀未完全消失,有間斷用藥情況;

d.醫(yī)生已有診斷,且達到臨床緩解或臨床治愈標(biāo)準,但未能徹底治愈;

e.未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療,但癥狀或體征明顯且持續(xù)存在,以普通人醫(yī)學(xué)常識應(yīng)當(dāng)知曉;

像e這種幾乎沒有標(biāo)準可言的條款,表述非常含糊,實際上舉證的時候很容易扯皮,大家避之則吉。

另外還有少數(shù)產(chǎn)品的免責(zé)條款對既往癥是沒有明確定義的,描述比較含糊。

通報!這些保險產(chǎn)品的既往癥定義不合理,理應(yīng)賠!插圖5
(某醫(yī)療險條款)

不要覺得既往癥免責(zé)、既往癥定義很細就不好,這反而是對消費者的保護。

像這種描述不清晰,指向廣泛的條款,比較容易在理賠時發(fā)生糾紛,盡量避開。

不同產(chǎn)品對于既往癥的態(tài)度都是不同的,下面給大家詳細說說,各類型產(chǎn)品都怎么賠。

1、壽險

壽險的責(zé)任免除很簡單,一般只有三五條,且不會對被保人的病史作出除外。

而且壽險是不論被保險人身故原因,只要不在責(zé)任免除范圍內(nèi),都能賠。

所以只要通過健康告知,基本上就不會因為既往癥而被拒賠了。

2、重疾險

重疾險一般只會將遺傳性疾病、先天性急性、變形或染色體異常之類的疾病免責(zé)。

通報!這些保險產(chǎn)品的既往癥定義不合理,理應(yīng)賠!插圖7
(某重疾險條款)

重疾險的賠付需要達到規(guī)定的條件,所以健康告知中一般都會問到相關(guān)的、程度較輕的疾病或癥狀。

如果不是特別嚴重,還有機會能以標(biāo)準體承保,相關(guān)疾病都能賠。

但如果是病情較重,就有可能會被責(zé)任除外,由此確診的疾病都不能賠了。

不過只要告知后能承保,那么賠付時基本不會在其他既往癥上有什么太大問題,盡管放心。

3、醫(yī)療險

醫(yī)療險會比重疾險更嚴格一點,如果觸碰到健康告知,大幾率是責(zé)任除外甚至拒保。

畢竟醫(yī)療險的賠付不限疾病,這一點也無可厚非。

除了會對先天疾病作出免責(zé),醫(yī)療險還會對免責(zé)的既往癥再作進一步的限定。

通報!這些保險產(chǎn)品的既往癥定義不合理,理應(yīng)賠!插圖9
平安e生保長期醫(yī)療(20年期))

關(guān)于既往癥,目前市場上還沒有統(tǒng)一的規(guī)定,各款產(chǎn)品的定義不同,譜藍君找來幾款具有代表性的產(chǎn)品,我們來看看它們對既往癥的定義有什么區(qū)別。

通報!這些保險產(chǎn)品的既往癥定義不合理,理應(yīng)賠!插圖11

在這幾款醫(yī)療險中,醫(yī)享無憂(20年期)的定義最為嚴格,沒有明確指向,范圍太廣泛。

其次是眾安保險的1年期好醫(yī)保,連被通報了的“癥狀”都沒有整改。

這當(dāng)中最寬松的,莫屬醫(yī)保加了,只有兩條。

如果確實有很多小病小痛,經(jīng)常跑醫(yī)院,留下病歷記錄的,可以選既往癥限制少的產(chǎn)品。

市面上有一些特定疾病專屬的醫(yī)療險,比如惠享e生(三高版)、惠享e生(三高腎病版)、惠享e生(三高肝病版)等等,只要符合投保要求,這些慢性病也是可以得到保障的,有需求的朋友可以咨詢理財師~

4、意外險

意外險只賠意外,所以很多產(chǎn)品連健康告知都沒有,一般也不會既往癥作出限制。

如果是有包含猝死賠付的,可能會因既往癥導(dǎo)致的意外而拒賠。

小蜜蜂2號超越版,猝死可賠付50萬元,但對既往癥作出除外。

通報!這些保險產(chǎn)品的既往癥定義不合理,理應(yīng)賠!插圖13
(小蜜蜂2號超越版)

有既往癥的朋友,在挑選意外險的時候,多留意這部分的相關(guān)條款說明即可。

5、惠民保

以上4點說的都是商業(yè)保險不賠既往癥,不過也有產(chǎn)品是可以賠既往癥的——比如惠民保

惠民保之所以這么喜聞樂見,原因之一是部分地區(qū)的惠民??梢再r特定重大既往癥,甚至連投保前確診了癌癥,投保后都能賠。

通報!這些保險產(chǎn)品的既往癥定義不合理,理應(yīng)賠!插圖15
(北京普惠健康保賠付規(guī)則)

雖然相比起其他疾病,既往癥的賠付比例會低一些,但也聊勝于無,總比沒得賠要好。

既往癥是一個容易令人頭疼的問題,但同時也能保證消費者的權(quán)益。

大家在挑選產(chǎn)品的時候,注意有沒有相關(guān)規(guī)定,既往癥的除外范圍越小、定義月清晰越好,能賠付的幾率才會更高。

想要避免理賠時發(fā)生糾紛,最重要的是,做好健康如實告知即可。

這也給大家敲響了警鐘:趁身體健康的時候,盡早投保,不就沒啥既往癥的擔(dān)憂了嘛~

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