不知道大家有沒有了解過自己手中的保單，有沒有關(guān)于既往癥的賠付規(guī)則。

大多數(shù)情況下，既往癥都是不賠的。

正因如此，既往癥導(dǎo)致的理賠糾紛也尤其多，特別是醫(yī)療險。

不久前，銀保監(jiān)就通報了保險公司“既往癥定義不合理”一事，很多產(chǎn)品因此偷偷做了整改。

今天就和大家探究探究，什么是既往癥，哪些情況下可以賠。

主要內(nèi)容如下：

• 銀保監(jiān)通報詳情
• 什么是既往癥？
• 哪些保險可以賠既往癥？
• 譜藍君總結(jié)

1月29日，銀保監(jiān)發(fā)文通報近期人身保險產(chǎn)品問題，其中提及個別保險公司的醫(yī)療險“既往癥定義不合理”，缺乏客觀判定依據(jù)。

比如把“未經(jīng)醫(yī)生診斷或治療的癥狀”定義為既往癥，不賠，這確實是有點無稽之談。

偶爾咳嗽兩聲就一定與肺病相關(guān)聯(lián)？僅憑癥狀就定義為“既往癥”而不賠付，未免過于苛刻了。

而且并不是人人都通醫(yī)理，更不能自己斷癥治病，未經(jīng)醫(yī)生診斷，有何依據(jù)證明確實有相關(guān)疾病。

通報一出，很多有相同問題的醫(yī)療險都悄咪咪地修改了條款?？磥碇蟊ｋU公司要推出醫(yī)療險，都會重新審視既往癥的定義是否合理了。

下面就來跟大家說說，哪些疾病屬于既往癥，又有哪些產(chǎn)品可以賠。

既往癥，指被保險人在投保之前，身體上已經(jīng)發(fā)生的疾病或是有健康上的異常。

一般情況下，產(chǎn)品都不會對既往癥作出賠付，否則大家都生病了才來投保了，所以一般會在條款中的“責(zé)任免除”處列明不賠既往癥。

不過也有個別特殊情況，是可以賠付的。

賠不賠既往癥，一般需要看兩個地方：

1、健康告知

在投保的時候，第一道門檻就是健康告知，被保人根據(jù)自己的病史，與產(chǎn)品的健康告知作對照。

觸碰到健康告知，如果產(chǎn)品本身提供智能核保、人工核保等，繼續(xù)根據(jù)自身實際情況進行核保即可。

核保后，一般會得到以下5種結(jié)論：

• 標(biāo)準體/加費承保，即告知的疾病無需除外，出險照樣賠；
• 除外承保，即告知的疾病不賠，其他疾病照賠；
• 延期承保，即當(dāng)前不能投保，需觀察一段時間；
• 拒保，即當(dāng)前不能投保；

醫(yī)療險的健康要求相對較高，大多數(shù)情況都會將既往癥責(zé)任除外。除非不是很嚴重、恢復(fù)得不錯、沒有什么后遺癥的疾病，才能照常理賠。

2、免責(zé)條款

除了健康告知，我們還得關(guān)注產(chǎn)品的免責(zé)條款中，對哪些疾病作出除外。

一般情況下，重疾險、意外醫(yī)療等都只會對遺傳性疾病、先天性急性、變形或染色體異常等疾病作出除外。

而醫(yī)療險由于賠付范圍廣，不限疾病，所以還會再除外特定情況下的疾病，也就是我們廣泛認知中的既往癥。

醫(yī)療險中指定的既往癥，一般包含以下幾種類型：

a.醫(yī)生已有診斷，但未接受任何治療；

b.醫(yī)生已有診斷，長期治療未間斷；

c.醫(yī)生已有診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；

d.醫(yī)生已有診斷，且達到臨床緩解或臨床治愈標(biāo)準，但未能徹底治愈；

e.未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀或體征明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學(xué)常識應(yīng)當(dāng)知曉；

像e這種幾乎沒有標(biāo)準可言的條款，表述非常含糊，實際上舉證的時候很容易扯皮，大家避之則吉。

另外還有少數(shù)產(chǎn)品的免責(zé)條款對既往癥是沒有明確定義的，描述比較含糊。

不要覺得既往癥免責(zé)、既往癥定義很細就不好，這反而是對消費者的保護。

像這種描述不清晰，指向廣泛的條款，比較容易在理賠時發(fā)生糾紛，盡量避開。

不同產(chǎn)品對于既往癥的態(tài)度都是不同的，下面給大家詳細說說，各類型產(chǎn)品都怎么賠。

1、壽險

壽險的責(zé)任免除很簡單，一般只有三五條，且不會對被保人的病史作出除外。

而且壽險是不論被保險人身故原因，只要不在責(zé)任免除范圍內(nèi)，都能賠。

所以只要通過健康告知，基本上就不會因為既往癥而被拒賠了。

2、重疾險

重疾險一般只會將遺傳性疾病、先天性急性、變形或染色體異常之類的疾病免責(zé)。

重疾險的賠付需要達到規(guī)定的條件，所以健康告知中一般都會問到相關(guān)的、程度較輕的疾病或癥狀。

如果不是特別嚴重，還有機會能以標(biāo)準體承保，相關(guān)疾病都能賠。

但如果是病情較重，就有可能會被責(zé)任除外，由此確診的疾病都不能賠了。

不過只要告知后能承保，那么賠付時基本不會在其他既往癥上有什么太大問題，盡管放心。

3、醫(yī)療險

醫(yī)療險會比重疾險更嚴格一點，如果觸碰到健康告知，大幾率是責(zé)任除外甚至拒保。

畢竟醫(yī)療險的賠付不限疾病，這一點也無可厚非。

除了會對先天疾病作出免責(zé)，醫(yī)療險還會對免責(zé)的既往癥再作進一步的限定。

關(guān)于既往癥，目前市場上還沒有統(tǒng)一的規(guī)定，各款產(chǎn)品的定義不同，譜藍君找來幾款具有代表性的產(chǎn)品，我們來看看它們對既往癥的定義有什么區(qū)別。

在這幾款醫(yī)療險中，醫(yī)享無憂（20年期）的定義最為嚴格，沒有明確指向，范圍太廣泛。

其次是眾安保險的1年期好醫(yī)保，連被通報了的“癥狀”都沒有整改。

這當(dāng)中最寬松的，莫屬醫(yī)保加了，只有兩條。

如果確實有很多小病小痛，經(jīng)常跑醫(yī)院，留下病歷記錄的，可以選既往癥限制少的產(chǎn)品。

市面上有一些特定疾病專屬的醫(yī)療險，比如惠享e生（三高版）、惠享e生（三高腎病版）、惠享e生（三高肝病版）等等，只要符合投保要求，這些慢性病也是可以得到保障的，有需求的朋友可以咨詢理財師~

4、意外險

意外險只賠意外，所以很多產(chǎn)品連健康告知都沒有，一般也不會既往癥作出限制。

但如果是有包含猝死賠付的，可能會因既往癥導(dǎo)致的意外而拒賠。

如小蜜蜂2號超越版，猝死可賠付50萬元，但對既往癥作出除外。

有既往癥的朋友，在挑選意外險的時候，多留意這部分的相關(guān)條款說明即可。

5、惠民保

以上4點說的都是商業(yè)保險不賠既往癥，不過也有產(chǎn)品是可以賠既往癥的——比如惠民保。

惠民保之所以這么喜聞樂見，原因之一是部分地區(qū)的惠民?？梢再r特定重大既往癥，甚至連投保前確診了癌癥，投保后都能賠。

雖然相比起其他疾病，既往癥的賠付比例會低一些，但也聊勝于無，總比沒得賠要好。

既往癥是一個容易令人頭疼的問題，但同時也能保證消費者的權(quán)益。

大家在挑選產(chǎn)品的時候，注意有沒有相關(guān)規(guī)定，既往癥的除外范圍越小、定義月清晰越好，能賠付的幾率才會更高。

想要避免理賠時發(fā)生糾紛，最重要的是，做好健康如實告知即可。

這也給大家敲響了警鐘：趁身體健康的時候，盡早投保，不就沒啥既往癥的擔(dān)憂了嘛~

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