導讀： 日前，市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)合發(fā)布了《天津市基本醫(yī)療保險按疾病支付管理辦法》，規(guī)定了按疾病支付的原則、范圍、支付標準、結(jié)算管理、考核監(jiān)督。

按病種付費是指醫(yī)療保險代理機構(gòu)和被保險人以完整的住院或日間病房診療過程為支付單位，按照預(yù)定標準向指定醫(yī)療機構(gòu)支付費用。根據(jù)本辦法，根據(jù)疾病支付的疾病應(yīng)通過選擇和獨立申報相結(jié)合。市人力資源社保行政部門根據(jù)被保險人的發(fā)病情況，選擇臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控、成本穩(wěn)定的疾病，建立推薦實施的疾病目錄。市衛(wèi)生計劃生育行政部門確定適合日間病房的疾病，以及指定醫(yī)療機構(gòu)申報的其他疾病，符合醫(yī)療條件保險根據(jù)疾病支付實施條件，納入疾病目錄管理。根據(jù)主要疾病的診斷和治療方法，按疾病付費的疾病進行分類管理。以統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)分類編碼為分類標準，非手術(shù)治療以主要治療因素為分類標準。疾病支付標準是醫(yī)療保險基金和被保險人向醫(yī)療機構(gòu)支付的預(yù)定標準，同級醫(yī)療機構(gòu)同一疾病的統(tǒng)一支付標準。其中，三級醫(yī)療機構(gòu)的疾病支付標準由醫(yī)療機構(gòu)的申報和專家論證相結(jié)合確定；一、二級醫(yī)療機構(gòu)的疾病支付標準按三級醫(yī)療機構(gòu)標準的一定比例確定。

方法明確，指定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格掌握診療標準，將符合疾病標準的主要診療病例納入疾病支付。根據(jù)醫(yī)療費用結(jié)算，包括醫(yī)療費用、檢查費、護理費、治療費、手術(shù)費、材料費、床位費、醫(yī)院會診費、醫(yī)療機構(gòu)要求或推薦患者購買藥品、材料等醫(yī)療費用。超過醫(yī)療保險支付標準的床位費用和臨床血液互助費用，由患者按規(guī)定承擔，不納入疾病支付結(jié)算范圍。

醫(yī)療費用按疾病支付結(jié)算，由基本醫(yī)療保險協(xié)調(diào)基金（包括員工大額醫(yī)療費用救助基金）和被保險人按支付標準支付，具體分擔標準如下：（1）被保險人個人負擔部分，根據(jù)實際醫(yī)療費用，疾病支付標準為結(jié)算依據(jù)，根據(jù)市醫(yī)療保險住院報銷的有關(guān)規(guī)定。其中，日間病房的病費沒有起付標準。(二)除參保人員個人負擔外，與疾病支付標準的差額由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。(三)參保人員個人負擔按規(guī)定享受各種補充保險(包括城鄉(xiāng)居民)大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)醫(yī)療補助、優(yōu)惠對象醫(yī)療補助、殘疾士兵醫(yī)療補助等。)待遇。被保險人應(yīng)當按照規(guī)定支付的醫(yī)療費用由患者出院時與指定醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；基本醫(yī)療保險基金和各種補充保險支付部分由指定醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定與醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算。

根據(jù)本辦法和衛(wèi)生計劃生育行政部門的要求，指定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定內(nèi)部管理制度，加強考核管理，規(guī)范診療服務(wù)行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。制定實施疾病的臨床路徑，提交醫(yī)療保險機構(gòu)，加強臨床路徑管理，合理治療、合理診療、合理收費，不得通過降低入院標準、放寬手術(shù)指征、升級診斷、串通診斷，不得收取與疾病診療無關(guān)的額外醫(yī)療費用（超過醫(yī)療保險基金支付標準的床位費用除外）。

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