“我有三高，還能買保險(xiǎn)嗎？”
“查出甲狀腺結(jié)節(jié)，是不是就被保險(xiǎn)公司拉黑了？”

這些困擾了4700萬三高患者和上億結(jié)節(jié)人群的問題，在2025年的保險(xiǎn)市場上正迎來顛覆性改變。

走進(jìn)北京朝陽區(qū)的張阿姨家，她剛在手機(jī)上完成了一份重疾險(xiǎn)投保。作為有十年高血壓病史的老患者，她去年被三家保險(xiǎn)公司拒保。而今天，AI核保系統(tǒng)在五分鐘內(nèi)就給出了“加費(fèi)承?！钡慕Y(jié)論——血壓數(shù)據(jù)同步后，系統(tǒng)自動識別她屬于1級高血壓且無并發(fā)癥，保費(fèi)僅比健康人群高15%。

這背后是保險(xiǎn)行業(yè)正在發(fā)生的科技革命。水滴公司CEO沈鵬在央視采訪中透露：“我們通過AI+保險(xiǎn)+健康管理的模式，將甲狀腺結(jié)節(jié)4a級、乙肝大三陽等19種傳統(tǒng)拒保疾病納入承保范圍，讓4億帶病人群獲得保障機(jī)會?！?/p>

01 保險(xiǎn)困局，4700萬人的保障空白

我國有超過4億慢性病患者群體，傳統(tǒng)核保模式下，他們常被擋在保險(xiǎn)門外。
健康告知中一句“是否患有高血壓、糖尿病或結(jié)節(jié)”，就讓上億人失去投保資格。更無奈的是，醫(yī)生常說“沒問題”的小毛病，在保險(xiǎn)公司眼里卻成了高風(fēng)險(xiǎn)信號。

核保矛盾的核心在于：
保險(xiǎn)公司害怕帶病體騙保，投保人則擔(dān)心留下拒保記錄。有用戶嘗試線下人工核保，因5年前肺結(jié)節(jié)手術(shù)史被拒保，這個(gè)記錄直接導(dǎo)致其他保險(xiǎn)投保受阻。

直到2023年，非標(biāo)體健康險(xiǎn)滲透率仍不足5%。這個(gè)巨大市場空白，正在被AI技術(shù)打破。

02 AI核保解密，動態(tài)評估如何實(shí)現(xiàn)

智能核保系統(tǒng)就像個(gè)“AI醫(yī)生”，它不做一刀切判斷，而是通過多維度評估帶病體風(fēng)險(xiǎn)：

• 即時(shí)問卷分析：輸入半年內(nèi)超聲報(bào)告、血壓記錄等數(shù)據(jù)
• 動態(tài)風(fēng)控模型：結(jié)合千萬級核保案例數(shù)據(jù)庫
• 個(gè)性化結(jié)論：5秒內(nèi)輸出加費(fèi)/除外/承保決策

關(guān)鍵技術(shù)突破在于并發(fā)癥關(guān)聯(lián)判定。以高血壓為例：
當(dāng)用戶提交2級高血壓病史，系統(tǒng)自動掃描：
（1）是否有心肌梗塞、冠心病等心臟疾病記錄？
（2）腦CT是否顯示缺血或出血灶？
（3）腎功能指標(biāo)是否異常？
只要無上述并發(fā)癥，就能獲得承保機(jī)會。1級高血壓患者甚至可直接投保。

甲狀腺結(jié)節(jié)核保更顯AI優(yōu)勢：用戶上傳半年內(nèi)TI-RADS分級報(bào)告，系統(tǒng)對3級以下、直徑<1.5cm且邊界光滑的結(jié)節(jié)給出“除外承保”結(jié)論，其他疾病正常保障。

03 市場巨變，2025帶病投保實(shí)戰(zhàn)指南

2025年主流帶病體保險(xiǎn)呈現(xiàn)雙軌并行格局：

智能核保型產(chǎn)品（需健康告知）：

• 如“大力水手”重疾險(xiǎn)，投保后用戶通過智能手環(huán)同步血壓數(shù)據(jù)，達(dá)標(biāo)即可觸發(fā)降費(fèi)機(jī)制，部分用戶保費(fèi)降幅達(dá)20%
• 好醫(yī)保長期醫(yī)療險(xiǎn)支持甲狀腺結(jié)節(jié)智能核保，半年內(nèi)復(fù)查無異常即可標(biāo)準(zhǔn)體承保

免健告普惠產(chǎn)品（眾民保模式）：

• 免健康告知、不限職業(yè)類別
• 五大類嚴(yán)重既往癥除外（癌癥/肝腎衰竭/嚴(yán)重心肺疾病等）
• 高血壓糖尿病相關(guān)治療可賠付

2025年主流帶病體保險(xiǎn)對比一覽：

04 理賠實(shí)測，這些雷區(qū)千萬別踩

2025年3月，王先生因糖尿病引發(fā)視網(wǎng)膜病變申請眾民保理賠被拒。爭議焦點(diǎn)在于：他的病歷顯示投保前已有7年糖尿病史，而視網(wǎng)膜病變明確屬于糖尿病并發(fā)癥，屬責(zé)任免除范疇。

帶病投保需牢記三大鐵律：

• 健康告知如實(shí)答：1級高血壓雖可不告知，但若發(fā)展至2級可能引發(fā)理賠糾紛
• 條款定義必須懂：“既往癥”指投保前已確診或明顯癥狀的疾病
• 復(fù)查報(bào)告及時(shí)傳：結(jié)節(jié)患者每年更新超聲報(bào)告，部分產(chǎn)品可申請取消除外責(zé)任

通過智能核保的用戶享有完全保障權(quán)益。例如乙肝小三陽患者通過弘康健康一生智能核保加費(fèi)承保后，后續(xù)肝癌治療獲得全額理賠——因?yàn)橄到y(tǒng)已確認(rèn)其肝功能指標(biāo)在承保范圍內(nèi)。

05 未來已來，個(gè)性化保障新生態(tài)

某科技保險(xiǎn)平臺數(shù)據(jù)顯示：接入AI核保系統(tǒng)后，帶病體承保率提升300%，理賠率僅上升11%——風(fēng)控模型精準(zhǔn)度超預(yù)期。

隨著醫(yī)保DRG改革全面鋪開，AI保險(xiǎn)呈現(xiàn)三大趨勢：

• 動態(tài)保費(fèi)機(jī)制：水滴保“大力水手”險(xiǎn)根據(jù)運(yùn)動手環(huán)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)調(diào)整保費(fèi)
• 特藥直付服務(wù)：眾民保支持156種院外特藥直付，解決醫(yī)保用藥限制
• 健康管理融合：投保三高保險(xiǎn)可獲免費(fèi)慢病管理師服務(wù)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

“未來的保險(xiǎn)不再是你生病我賠錢，”沈鵬在采訪中強(qiáng)調(diào)，“而是通過主動干預(yù)讓用戶更健康，實(shí)現(xiàn)雙贏?！?/p>

清晨六點(diǎn)，廣州的李先生收到APP推送：“您近三個(gè)月血壓達(dá)標(biāo)，本次保費(fèi)下調(diào)18%?！彼χ鴮ζ拮诱f：“這保險(xiǎn)比我更關(guān)心我的血壓?！倍谖迥昵?，他因高血壓被所有保險(xiǎn)公司拒保。

當(dāng)AI讀懂1600種疾病的關(guān)聯(lián)性，當(dāng)核保系統(tǒng)能分毫計(jì)算帶病體風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)終于回歸了“人人可保”的初心。2025年的智能核保技術(shù)，正讓上億人第一次觸摸到保障的溫度——這不是慈善，而是科技精準(zhǔn)計(jì)算的溫情。

躲在數(shù)據(jù)背后的精算師們終于明白，
最完美的風(fēng)控不是拒絕所有風(fēng)險(xiǎn)，
而是給風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)上公平的價(jià)格。

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