老張去年給孩子買的重疾險(xiǎn),今年查出先天性房間隔缺損(Q21.1),結(jié)果保險(xiǎn)公司甩來一紙拒賠通知,理由是”免責(zé)條款明確規(guī)定不賠先天性疾病”。這錢難道真的打水漂了?別急!今天教你用ICD-10疾病編碼這把”鑰匙”,撬開保險(xiǎn)公司緊鎖的理賠大門。
一、為什么保險(xiǎn)公司總拿”先天性”說事?
保險(xiǎn)公司免責(zé)條款里那個(gè)”先天性疾病不賠”,簡(jiǎn)直就是他們的萬能擋箭牌。但很多人不知道,世界衛(wèi)生組織的ICD-10疾病編碼(就是病歷本上那些字母數(shù)字組合)才是裁判這場(chǎng)官司的關(guān)鍵證據(jù)。
舉個(gè)例子:同樣是心臟問題,Q20-Q28開頭的才是真·先天性疾病,而I開頭的后天獲得性心臟病就該賠。去年上海有個(gè)案子,患者被診斷為”二尖瓣脫垂(I34.1)”,保險(xiǎn)公司非說是先天性的,最后法院調(diào)取出生時(shí)的Apgar評(píng)分記錄,結(jié)合ICD編碼判保險(xiǎn)公司全額賠付。
二、ICD-10編碼里的門道
- 認(rèn)準(zhǔn)Q字頭:先天性畸形/變形/染色體異常都是Q00-Q99,比如先天性耳聾(Q16)、脊柱裂(Q05)
- 注意Z字頭:像Z87.5(個(gè)人先天異常史)這種既往史編碼,不能作為拒賠依據(jù)
- 警惕混合編碼:有些病既有先天因素又有后天誘因,比如近視(H52),這種情況必須賠
有個(gè)特別騷的操作——保險(xiǎn)公司會(huì)把”先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Q65.2)”和”髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(M16)”混為一談。去年北京朝陽法院的判決書說得很明白:只要主治醫(yī)生用的不是Q開頭的診斷編碼,保險(xiǎn)公司就得認(rèn)賬!
三、被拒賠后的翻盤三連擊
- 先翻病歷:馬上復(fù)印全套住院病歷,重點(diǎn)看出院小結(jié)和疾病編碼
- 找醫(yī)生改口:如果確實(shí)是后天發(fā)病,可以讓主治醫(yī)師補(bǔ)充說明(比如寫”臨床表現(xiàn)符合獲得性疾病特征”)
- 銀保監(jiān)會(huì)走起:撥打12378熱線時(shí)記得說:”保險(xiǎn)公司未按ICD編碼區(qū)分疾病性質(zhì)”
去年有個(gè)寶媽特別機(jī)智,她孩子被診斷”先天性白內(nèi)障(Q12.0)”,但投保時(shí)已經(jīng)3歲從沒眼部異常。最后通過OCT檢查證明是后天創(chuàng)傷導(dǎo)致的,成功拿到理賠款。
四、這些情況先天性疾病也能賠
- 投保時(shí)已治愈的:比如新生兒期手術(shù)矯正的唇裂(Q36)
- 未在免責(zé)條款明示的:有些保險(xiǎn)根本沒把”先天性疾病”寫進(jìn)免責(zé)項(xiàng)
- 達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)的:像法洛四聯(lián)癥(Q21.3)這種危及生命的
特別注意!如果健康告知根本沒問先天性疾病,保險(xiǎn)公司事后拿這個(gè)說事就是耍流氓。2024年江蘇高院有個(gè)判例,投保時(shí)未詢問的免責(zé)條款一律無效。
五、我的實(shí)戰(zhàn)建議
- 買保險(xiǎn)前把孩子的出生證明、新生兒篩查報(bào)告都留著
- 看病時(shí)主動(dòng)提醒醫(yī)生:”如果有多種診斷可能,請(qǐng)優(yōu)先用非Q開頭的編碼”
- 遇到拒賠先別急著吵架,花50塊在支付寶申請(qǐng)一份保單診斷報(bào)告
說到底啊,保險(xiǎn)公司玩文字游戲,咱們就得用專業(yè)編碼見招拆招。下次再看到拒賠通知上寫著”先天性疾病”,先別慌,掏出手機(jī)查查ICD編碼——說不定就能讓保險(xiǎn)公司乖乖掏錢!
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