譜藍(lán)君經(jīng)常說(shuō)到，影響理賠的只有兩個(gè)方面，一則健康告知是否誠(chéng)實(shí)，二則是否符合理賠條件。只要符合這兩個(gè)條件，合同上白紙黑字寫著，保險(xiǎn)公司沒(méi)有任何理由拒絕理賠。
很多朋友就會(huì)問(wèn)了：“健康告知有時(shí)候問(wèn)的問(wèn)題很細(xì)，有些病史比較久遠(yuǎn)了自己都想不起來(lái)，保險(xiǎn)公司怎么知道我有沒(méi)有如實(shí)告知呢？是以什么為準(zhǔn)去判斷的呢？”
答案就是我們的病歷。是否如實(shí)健康告知是以實(shí)際醫(yī)療記錄來(lái)判斷的，只要有醫(yī)療記錄，保險(xiǎn)公司就可以憑此做出理賠決定。
所以今天，譜藍(lán)君就來(lái)給大家好好說(shuō)說(shuō)，這平時(shí)不起眼的病歷記錄，會(huì)如何影響理賠？我們平時(shí)就醫(yī)要注意什么？
主要內(nèi)容如下：
- 什么情況下，保險(xiǎn)公司會(huì)核查病歷記錄？
- 哪些記錄會(huì)影響理賠？
- 記錄病歷的時(shí)候應(yīng)該注意什么？
- 譜藍(lán)君總結(jié)
如果出險(xiǎn)產(chǎn)品本身保障責(zé)任簡(jiǎn)單，或者金額小，保險(xiǎn)公司都會(huì)很快對(duì)案件作出審核并賠付；
但也有些特殊情況，保險(xiǎn)公司在接到報(bào)案后需要對(duì)案件進(jìn)行詳細(xì)的審核，也是為了防止“騙?！钡氖录l(fā)生。
1、等待期過(guò)后不久出險(xiǎn)
大多數(shù)的保險(xiǎn)規(guī)定，如果在等待期內(nèi)出險(xiǎn)，都會(huì)退還已交保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值，合同終止，少數(shù)可責(zé)任除外繼續(xù)承保。
如果在等待期一過(guò)就出險(xiǎn)了，出于風(fēng)險(xiǎn)控制的考慮，保險(xiǎn)公司需要查實(shí)被保人是否有帶病投保的嫌疑，所以會(huì)花一定的時(shí)間調(diào)查清楚。
2、理賠金額過(guò)高
一般情況下，小額保單出險(xiǎn)，幾乎都是秒到賬的。去年各大保險(xiǎn)公司的理賠年報(bào)中，小額案件理賠最快的平均只需0.28天。
如果是金額較高的保單，保險(xiǎn)公司會(huì)謹(jǐn)慎得多，除了會(huì)調(diào)查病歷記錄，也有可能會(huì)核實(shí)財(cái)務(wù)情況。
打個(gè)比方，某人年收入明明都不到10萬(wàn)，也沒(méi)有什么沉重的家庭經(jīng)濟(jì)責(zé)任，結(jié)果買了300萬(wàn)壽險(xiǎn)，而且投保一年后就身故了，保險(xiǎn)公司就會(huì)懷疑ta是不是有騙保嫌疑了。
3、短時(shí)間內(nèi)投保多份保單
這一點(diǎn)和第2點(diǎn)有點(diǎn)相似，如果一下子買了很多份壽險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)之類的，保險(xiǎn)公司會(huì)懷疑你的投保動(dòng)機(jī)。
保險(xiǎn)公司之所以會(huì)調(diào)查得那么仔細(xì)，也是因?yàn)樗麄兂袚?dān)的風(fēng)險(xiǎn)比較大。雖然每人幾十、一百萬(wàn)的理賠金，對(duì)于財(cái)力雄厚的保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)不是沉重的負(fù)擔(dān)，但如果每份保單都隨意地理賠出去，就會(huì)影響到保司的利益和償付能力了，這也違背了保險(xiǎn)的本質(zhì)和初衷。
所以保險(xiǎn)公司對(duì)大額、特殊案件謹(jǐn)慎處理，也是對(duì)我們每個(gè)消費(fèi)者負(fù)責(zé)。
出險(xiǎn)后，保險(xiǎn)公司都會(huì)調(diào)查哪些記錄呢？像我們比較常見(jiàn)的社保卡記錄，包括看病、買藥等，還有單位體檢等等。
《病例管理制度》規(guī)定，第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)或者復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)：
1、患者本人或者其代理人
2、死亡患者近親屬或其代理人
3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)
而且，在申請(qǐng)理賠的時(shí)候會(huì)需要填寫《理賠申請(qǐng)書》，上面也有相關(guān)內(nèi)容。
所以在投保前，一定要做好健康告知，不要有僥幸心理。
1、社保就醫(yī)記錄
現(xiàn)在看病比以前方便很多。以前看病的病歷都是醫(yī)生手寫的，不好保存，容易損壞、遺失，現(xiàn)在用的都是電子病歷，保存時(shí)限長(zhǎng)、調(diào)用方便，再也不用擔(dān)心不記得自己的病歷記錄了。
《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，
第十九條 “門（急）診電子病歷有醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自管著最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存自患者最后一次出院之日起不少于30年。”
也就是說(shuō)，如果住院了，至少會(huì)保留30年。
社保上的就醫(yī)記錄非常詳細(xì)，包括日期、地點(diǎn)、病癥、用藥等等都會(huì)記錄在案。
所以，切記切記，醫(yī)?？ㄖ?jǐn)慎外借！如果你的醫(yī)保卡借給親戚朋友買藥，特別是長(zhǎng)期慢性病藥品，比如降血壓的藥，即使你的就醫(yī)記錄里沒(méi)有，保險(xiǎn)公司也有理由懷疑你有高血壓。
2、醫(yī)院就醫(yī)、體檢記錄
除了社保記錄，我們在醫(yī)院就醫(yī)、體檢的記錄都是在保險(xiǎn)公司的調(diào)查范圍內(nèi)。
很多人都有定期體檢的習(xí)慣，來(lái)確認(rèn)自己的身體情況。有時(shí)候覺(jué)得哪里不舒服，也會(huì)做專項(xiàng)檢查，這些檢查的結(jié)果都是會(huì)被保存下來(lái)的。
除了在醫(yī)院做的檢查，在體檢機(jī)構(gòu)做的體檢也會(huì)被保險(xiǎn)公司調(diào)查的，甚至現(xiàn)在有很多保險(xiǎn)公司都有和體檢機(jī)構(gòu)合作。
3、同業(yè)理賠記錄
第三種是在申請(qǐng)過(guò)理賠的前提下，我們在別的保險(xiǎn)公司的投保記錄，包括健康告知情況、理賠申請(qǐng)記錄都是可以被查看的。
保險(xiǎn)公司需要對(duì)本次的理賠作風(fēng)險(xiǎn)排除，需要核實(shí)與之前的理賠沒(méi)有聯(lián)系。如果確認(rèn)是有連帶關(guān)系的話，就有可能會(huì)遭到拒賠。
除了前面提到的三點(diǎn)，保險(xiǎn)公司還有可能會(huì)直接面訪、咨詢政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至委托第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)查詢，全方面對(duì)你進(jìn)行調(diào)查。所以，譜藍(lán)君再啰嗦一句，一定做好健康告知。
病歷在理賠時(shí)候的地位那可是非常高的，不容小覷，平時(shí)去看病的時(shí)候也需要注意醫(yī)生的描述，萬(wàn)一不小心“踩雷”了，要修改也是件麻煩事。
我們來(lái)看看，在記錄病歷的時(shí)候，需要注意些什么地方吧~
1、投保后去看醫(yī)生，在非必要的情況下，不要隨便寫下先天的、多年之前的、舊病復(fù)發(fā)等等字眼，但是如果已經(jīng)向保險(xiǎn)公司告知了就沒(méi)關(guān)系；
2、是意外造成醫(yī)療事故的就寫明是意外造成的，明確事故性質(zhì)；
3、投保后要記得去符合產(chǎn)品賠付規(guī)定的醫(yī)院就診，大部分的產(chǎn)品都要求二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院；
4、不要外借醫(yī)?？?/strong>，即使是買藥也會(huì)留下記錄；
如果病歷寫錯(cuò)了怎么辦？原則上是不允許修改的，除非是有特殊情況。
《關(guān)于印發(fā)電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）的通知》規(guī)定：
第十七條 “電子病歷應(yīng)當(dāng)設(shè)置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門（急）診就診結(jié)束或出院后，適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡?！?/p>
如果需要修改病歷幾率，需要得到相關(guān)部門批準(zhǔn)之后才可以，而且也會(huì)留下記錄，作為憑證。
得到批準(zhǔn)后，可以找主治醫(yī)生修改，姓名、錯(cuò)別字，特別是患病時(shí)間，大家要看清楚，以免以后發(fā)生理賠糾紛。
病歷記錄就像我們的征信記錄一樣，在某些情況下還能作為一份法律文件，一定要認(rèn)真對(duì)待。
有很多朋友在投保的時(shí)候都對(duì)健康告知犯愁，很多平時(shí)不太嚴(yán)重的問(wèn)題，自己都不記得了，但卻有可能成為投保的絆腳石，所以，這需要有專業(yè)的人員來(lái)協(xié)助我們，正確得判斷是否觸碰到健康告知，規(guī)范投保，降低理賠失敗的幾率。
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