大家平時都問譜藍(lán)君各種問題，什么網(wǎng)上買保險安不安全，這個保險公司靠不靠譜，那個產(chǎn)品有沒有坑……

其實歸根到底，大家都是在擔(dān)心一個問題：理賠時會不會出問題？

雖然譜藍(lán)君已經(jīng)苦口婆心地，給大家科普過很多次國內(nèi)保險理賠的可靠性，但大家還是不放心……

譜藍(lán)成立至今，已經(jīng)協(xié)助了2000多次保險理賠，總結(jié)出幾個關(guān)鍵點(diǎn)。

今天咱們就來好好說說，理賠那些事兒。

主要內(nèi)容如下：

• 保險公司拒賠率高嗎？
• 理賠只需幾步
• 買了多份保險，理賠會不會有影響？
• 哪些情況保險公司不賠？
• 被拒賠了怎么辦？

每年，保險公司都會公布自家的理賠數(shù)據(jù)，大家先來圍觀一下：

理賠數(shù)據(jù)都是由各保險公司自愿公開的，所以個別公司數(shù)據(jù)不全，先不管明細(xì)，能選擇公開的，譜藍(lán)君先為它們點(diǎn)贊~

雖然只是部分保險公司的數(shù)據(jù)，但也能在一定程度上反映國內(nèi)保險行業(yè)的真實狀況了。

我們買保險，最重要的就是，一旦出險，應(yīng)得的理賠金能不能拿到。

獲賠率至關(guān)重要。

主動公開理賠報告的保險公司里，理賠率基本上都在97%以上，最低的國聯(lián)人壽也有96.33%。

其中還有個特別亮眼的——泰康養(yǎng)老，獲賠率99.7%！

一般情況下，只要是符合疾病賠付條件，投保時健康如實告知，就能順利拿到賠款。

保險公司的年理賠總金額達(dá)百億的都有，大部分保險公司的獲賠率接近100%，獲賠率最低的都能達(dá)到96%。

畢竟口碑對保險公司來說是非常重要的，符合條件一定會賠給你。

作為消費(fèi)者，我們在投保時做好健康如實告知，看清楚保障內(nèi)容和免責(zé)條款，就能大大降低理賠糾紛的概率了。

無論是線上還是線下，基本都是按照以下的理賠流程走的：

在互聯(lián)網(wǎng)投保的產(chǎn)品，其中一些步驟，可以通過線上的渠道完成，比線下更方便快捷。

比如遞交資料，現(xiàn)在很多小額的理賠都可以直接在線上渠道上傳資料了，不用線下給代理人，更不用去到保險公司的柜面遞交。

譜藍(lán)君整理了一點(diǎn)簡單易懂的理賠流程干貨分享給大家，一起看看吧~

1、這些渠道都可以申請理賠

a、保險公司官方APP

眾安保險自家的APP，線上理賠有一個專門的通道。

報案申請理賠、上傳理賠資料、查詢審核進(jìn)度等等，都可以在線上完成。

b、保險公司官方電話

打電話給保險公司，向客服申請理賠，報身份證查驗保單后，他們會告訴你需要準(zhǔn)備什么理賠資料，寄送到哪里去。

c、保險公司官方微信

現(xiàn)在絕大多數(shù)保險公司都有開通官方微信公眾號，并且一般在菜單欄都有【理賠服務(wù)】選項。

我們實名認(rèn)證登陸進(jìn)去以后，就可以在線報案申請理賠了。

d、找第三方投保平臺

如果是通過第三方代理機(jī)構(gòu)投保的，比如通過咱們譜藍(lán)投保的用戶，可以免費(fèi)享受理賠協(xié)助的服務(wù)。

專門的理賠團(tuán)隊和專員為你1對1服務(wù)，隨時在微信給你指引、答疑，幫助我們提出申請、提交資料。方便省心。

同理，直接撥打第三方平臺的官方電話、聯(lián)系你的顧問、在他們的官微上提交申請，都可以。

2、理賠流程

一般線上理賠流程如下：

a、在以上任一渠道報案，申請理賠；
b、詢問需要準(zhǔn)備的理賠資料；
c、將理賠資料拍照上傳，或郵寄到保險公司；
d、等待保險公司審核結(jié)果。

很簡單吧？

其實，線上和線下理賠流程大體是一致的，主要的區(qū)別就在于：

• 出險后，我們?nèi)绾紊暾埨碣r？是直接打個電話、在微信聯(lián)系顧問？還是要跑到線下柜臺去申請？
• 如何提交理賠資料？是交給業(yè)務(wù)員、自己去保險公司柜臺？還是直接在網(wǎng)上上傳？或郵寄給保險公司？

顯而易見，線上理賠更方便快捷。

大家不用擔(dān)心線上理賠無人響應(yīng)，只要你投保的是在保監(jiān)會備案過正規(guī)保險產(chǎn)品，一切都會在監(jiān)管下進(jìn)行，無論線上還是線下，對于理賠都有嚴(yán)格的制度規(guī)定。

無論線上還是線下，都有存在業(yè)務(wù)員離職的情況，但這并不影響我們理賠，因為只要我們向保險公司提出了申請，它們就一定要按照保險法的規(guī)定來處理。

該賠的，不會因為沒見到你的人就不賠；不該賠的，也不會因為你人到了保險公司線下柜臺就可以賠了。

咱們消費(fèi)者需要做的，其實只有前兩步：盡快報案和提交資料。

如果你是通過代理人或第三方渠道投保的，甚至還會有專人來協(xié)助你完成這兩步工作，大大提高理賠效率。

當(dāng)然，各個渠道處理理賠事宜的效率和服務(wù)體驗還是有差別的，所以大家要選擇正規(guī)、成熟的代理人或第三方代理機(jī)構(gòu)，可以提供保全管理、輔助理賠、提供法律援助等服務(wù)。

如果配置的是組合型保險，在理賠時很可能會出現(xiàn)保額共享的情況。

而如果獨(dú)立配置各個險種，大部分理賠時就不會相互影響了，我們按照四大險種來分情況說明一下：

1、壽險、重疾險

只要是獨(dú)立購買的壽險，或者重疾險，無論買了幾份，都是可以疊加賠付的。

即使是在不同保險公司分別購買了幾份保險，也都可以申請理賠，且理賠結(jié)果不會相互干擾。

2、醫(yī)療險

醫(yī)療險與醫(yī)保一樣，都是補(bǔ)償型保險，實報實銷，不能重復(fù)報銷。

就算買了幾份醫(yī)療險，已經(jīng)報銷過的部分都不能再報銷。

打個比方，10萬的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保報銷了6萬，這6萬醫(yī)療險就不會再報銷了，只能繼續(xù)報銷剩余的4萬。

3、意外險

如果是意外身故或者傷殘，即使買了多份，都是可以直接賠付的。比如買了3份50萬的意外險，身故就能賠150萬。

而如果是意外導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，和醫(yī)療險、醫(yī)保一樣，都是只能實報實銷，不能重復(fù)報銷。

根據(jù)拒賠事由，可以歸結(jié)為以下4類——

1、不在保險范圍內(nèi)

主要指的是責(zé)任免除，在一份保險合同里：

• 有寫明保險公司何種情況下一定要賠錢的條款，叫保障責(zé)任；
• 同時也有寫明保險公司何時不用賠錢的條款，叫免責(zé)條款，或者責(zé)任免除。

免責(zé)條款是指當(dāng)事人約定的用以免除或限制其未來合同責(zé)任的條款。

翻譯成人話：只要符合免責(zé)條款里的條件，保險公司就可以合理拒賠。

沒錯，即使是符合保障責(zé)任賠付的條件，卻同時也是在免責(zé)條款規(guī)定內(nèi)的話，保險公司有權(quán)不賠償。

當(dāng)然，免責(zé)條款也不是保險公司的霸王條款，一般需要遵循公平、誠實信用原則，并且要明確提示或說明，才會有效。

所以保險公司一般會在產(chǎn)品條款中，用鮮紅色的字體標(biāo)明：“免除責(zé)任”或“我們不保什么”。

大家在投保前，可以點(diǎn)擊查看產(chǎn)品條款，并輕易在上面找到有什么免除責(zé)任。作為投保人，我們要清楚認(rèn)識到免責(zé)條款的內(nèi)容和作用。

很多朋友對保險不了解，不知道產(chǎn)品條款中有這樣的規(guī)定，或者對免責(zé)條款的理解可能會存在一定的偏差，而代理人也沒有提醒消費(fèi)者或者作出詳細(xì)說明，因此才產(chǎn)生了理賠糾紛，甚至引發(fā)道德風(fēng)險。

所以一方面，自己要對保險有一定的學(xué)習(xí)和認(rèn)識，不要在旁人的慫恿下隨意投保；

另一方面，挑選專業(yè)、靠譜的第三方保險服務(wù)平臺，協(xié)助自己投保，才能避免一系列的理賠糾紛，讓保險更切實地保護(hù)自己和家庭！

2、在保險范圍內(nèi)，但是沒有達(dá)到賠付條件

每款產(chǎn)品都會對可賠付范圍作出規(guī)范，被保人出險必須達(dá)到相關(guān)要求才能理賠。

以重疾險中的腦中風(fēng)后遺癥為例，需要持續(xù)狀態(tài)180天才能獲得賠付。

同理，像意外險的傷殘賠付，要達(dá)到《評定標(biāo)準(zhǔn)》，才能以等級按相應(yīng)比例進(jìn)行賠付。

3、沒有如實告知

出險后，保險公司有權(quán)調(diào)取我們的病歷資料。

《病例管理制度》規(guī)定，

第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)或者復(fù)印病歷資料的申請：1、患者本人或者其代理人2、死亡患者近親屬或其代理人3、保險機(jī)構(gòu)

而且，在申請理賠的時候會需要填寫《理賠申請書》，上面也有相關(guān)內(nèi)容。

所以在投保前，一定要做好健康告知，不要有僥幸心理。

那么保險公司都會調(diào)查哪些記錄呢？像我們比較常見的社?？ㄓ涗?，包括看病、買藥等，還有單位體檢等等。

a、社保就醫(yī)記錄

現(xiàn)在看病比以前方便很多。以前看病的病歷都是醫(yī)生手寫的，不好保存，容易損壞、遺失，現(xiàn)在用的都是電子病歷，保存時限長、調(diào)用方便，再也不用擔(dān)心不記得自己的病歷記錄了。

也就是說，如果住院了，至少會保留30年。

社保上的就醫(yī)記錄非常詳細(xì)，包括日期、地點(diǎn)、病癥、用藥等等都會記錄在案。

所以，切記切記，醫(yī)?？ㄖ?jǐn)慎外借！如果你的醫(yī)?？ń杞o親戚朋友買藥，特別是長期慢性病藥品，比如降血壓的藥，即使你的就醫(yī)記錄里沒有，保險公司也有理由懷疑你有高血壓。

b、醫(yī)院就醫(yī)、體檢記錄

除了社保記錄，我們在醫(yī)院就醫(yī)、體檢的記錄都是在保險公司的調(diào)查范圍內(nèi)。

很多人都有定期體檢的習(xí)慣，來確認(rèn)自己的身體情況。有時候覺得哪里不舒服，也會做專項檢查，這些檢查的結(jié)果都是會被保存下來的。

除了在醫(yī)院做的檢查，在體檢機(jī)構(gòu)做的體檢也會被保險公司調(diào)查的，甚至現(xiàn)在有很多保險公司都有和體檢機(jī)構(gòu)合作。

c、同業(yè)理賠記錄

第三種是在申請過理賠的前提下，我們在別的保險公司的投保記錄，包括健康告知情況、理賠申請記錄都是可以被查看的。

保險公司需要對本次的理賠作風(fēng)險排除，需要核實與之前的理賠沒有聯(lián)系。如果確認(rèn)是有連帶關(guān)系的話，就有可能會遭到拒賠。

除了前面提到的三點(diǎn)，保險公司還有可能會直接面訪、咨詢政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至委托第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)查詢，全方面對你進(jìn)行調(diào)查。

總的來說，四大險種調(diào)查的類型不同——

• 壽險：職業(yè)、健康狀況
• 重疾險：已患疾病、住院史
• 意外險：職業(yè)

所以，譜藍(lán)君再啰嗦一句，一定做好健康告知，以免影響理賠結(jié)果。

3、材料不齊，多次催促不補(bǔ)交

成功報案后，保險公司會要求提交理賠相關(guān)材料。

初步審核后，如果還欠缺某些資料，保險公司會要求補(bǔ)充。

如果被保險人沒有及時補(bǔ)充，很可能會影響保險公司審核的內(nèi)容。

經(jīng)多次催促后仍未補(bǔ)充，可能就會直接拒賠了。

4、錯過報案時間

報案時間，指的就是咱們出險后，如果符合理賠情形的，應(yīng)該盡快告知保險公司這個出險情況（資料可以后續(xù)再補(bǔ)齊上交）。

不同的險種，甚至不同的產(chǎn)品的報案時間可能都不一樣，大家翻一下自己的保單合同條款，找到【保險事故通知】，這里就會有明確的規(guī)定。

一般來說：

a、壽險

一般來說，壽險需要在被保人確認(rèn)身故或全殘后10天內(nèi)通知保險公司。

猝死的話，則要在猝死后48小時內(nèi)報案。

b、重疾險

確認(rèn)達(dá)到約定好的賠付情形10天內(nèi)需要報案。

然后保險公司會給出理賠指導(dǎo)，小明和家人收集并提交病歷、檢查報告等理賠材料申請理賠即可。

重疾險一般會附加被保人豁免、投保人豁免、特疾額外賠付、癌癥二次賠等等，我們在報案的時候記得跟保險客服順帶提一下附加險的情況，否則附加險可能會被認(rèn)為主動放棄。

c、百萬醫(yī)療險

大部分也是要求出險后10天內(nèi)報案。

百萬醫(yī)療險一般要求在二級及以上公立醫(yī)院普通部的費(fèi)用才能報銷，如果因為情況緊急先在私立就診，得提前到3天內(nèi)報案。

因為百萬醫(yī)療險是補(bǔ)償性保險，所以在治療過程中病歷、住院轉(zhuǎn)院出院單、醫(yī)療費(fèi)等原始票據(jù)通通都要保存好，經(jīng)醫(yī)保結(jié)算后剩余部分交給保險公司報銷。

如果資料不齊全，直接導(dǎo)致保險公司沒法核實，保險公司有權(quán)拒賠這部分錢。

所以安全起見，建議大家住院的時候把所有的單據(jù)、醫(yī)療單等等全部保存起來，出險后先報案，之后再根據(jù)要求整理即可。

d、意外險

保險對意外的界定會比較嚴(yán)格，所以不少意外險都要求在24小時內(nèi)報案，以便保司核實是否“意外”，否則拒賠。

不過也有一些產(chǎn)品比較人性化，把報案時間延長到48小時、甚至10天內(nèi)。

反正，以自己的保單合同條款為準(zhǔn)。

總結(jié)一下：

四大險種，大部分產(chǎn)品都要求出險后10天內(nèi)報案；

但像猝死（48小時），少數(shù)意外險（24小時、48小時）可能會把時間卡得比較緊。

1、跟保險公司交涉

如果對拒賠的理賠結(jié)果有異議，可向保險公司提出申訴， 嘗試達(dá)成協(xié)商。

2、向當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)會投訴

如與保險公司協(xié)商未果，可致電12378致電銀保監(jiān)客服進(jìn)行投訴。

3、投訴不成，向法院上訴

要是碰上了情況復(fù)雜、時間久了難以取證的情況，保險公司不想賠，咱們也可以走法律途徑。但注意，得在訴訟時效內(nèi)。

一般來說，人壽保單的訴訟期是5年，其他非人壽保單訴訟期為2年，都可以在自己的保單里找到具體約定。

買保險，除了挑選到適合、高性價比的好產(chǎn)品以外，專業(yè)周到的理賠服務(wù)也是必不可少的。

過去，很多朋友都對互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品、第三方服務(wù)平臺存疑、不信任，很大一個原因就是擔(dān)心理賠的問題；

畢竟從投保到理賠，一切都在線上完成，看不見、摸不著，到時理賠要找誰？

而譜藍(lán)用實際行動，交出了讓客戶朋友們滿意的成績單！

成立五年以來，譜藍(lán)已成功協(xié)助十幾萬個家庭落實保障、數(shù)千件理賠案件的順利賠付，也獲得了上千客戶的好評與肯定。

專業(yè)的理賠團(tuán)隊、理賠專員全程協(xié)助、免費(fèi)的法律顧問，都是譜藍(lán)對客戶的承諾！

通過譜藍(lán)落實保障的朋友，即可終身免費(fèi)享受譜藍(lán)的理賠、保單管理等售后服務(wù)。

如果你也想享受這樣專業(yè)周到的理賠服務(wù)，趕緊來成為幸福的譜藍(lán)客戶吧~