大家平時(shí)都問譜藍(lán)君各種問題，什么網(wǎng)上買保險(xiǎn)安不安全，這個(gè)保險(xiǎn)公司靠不靠譜，那個(gè)產(chǎn)品有沒有坑……

其實(shí)歸根到底，大家都是在擔(dān)心一個(gè)問題：理賠時(shí)會(huì)不會(huì)出問題？

雖然譜藍(lán)君已經(jīng)苦口婆心地，給大家科普過很多次國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)理賠的可靠性，但大家還是不放心……

譜藍(lán)成立至今，已經(jīng)協(xié)助了2000多次保險(xiǎn)理賠，總結(jié)出幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

今天咱們就來(lái)好好說說，理賠那些事兒。

主要內(nèi)容如下：

• 保險(xiǎn)公司拒賠率高嗎？
• 理賠只需幾步
• 買了多份保險(xiǎn)，理賠會(huì)不會(huì)有影響？
• 哪些情況保險(xiǎn)公司不賠？
• 被拒賠了怎么辦？

每年，保險(xiǎn)公司都會(huì)公布自家的理賠數(shù)據(jù)，大家先來(lái)圍觀一下：

理賠數(shù)據(jù)都是由各保險(xiǎn)公司自愿公開的，所以個(gè)別公司數(shù)據(jù)不全，先不管明細(xì)，能選擇公開的，譜藍(lán)君先為它們點(diǎn)贊~

雖然只是部分保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)，但也能在一定程度上反映國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)行業(yè)的真實(shí)狀況了。

我們買保險(xiǎn)，最重要的就是，一旦出險(xiǎn)，應(yīng)得的理賠金能不能拿到。

獲賠率至關(guān)重要。

主動(dòng)公開理賠報(bào)告的保險(xiǎn)公司里，理賠率基本上都在97%以上，最低的國(guó)聯(lián)人壽也有96.33%。

其中還有個(gè)特別亮眼的——泰康養(yǎng)老，獲賠率99.7%！

一般情況下，只要是符合疾病賠付條件，投保時(shí)健康如實(shí)告知，就能順利拿到賠款。

保險(xiǎn)公司的年理賠總金額達(dá)百億的都有，大部分保險(xiǎn)公司的獲賠率接近100%，獲賠率最低的都能達(dá)到96%。

畢竟口碑對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說是非常重要的，符合條件一定會(huì)賠給你。

作為消費(fèi)者，我們?cè)谕侗r(shí)做好健康如實(shí)告知，看清楚保障內(nèi)容和免責(zé)條款，就能大大降低理賠糾紛的概率了。

無(wú)論是線上還是線下，基本都是按照以下的理賠流程走的：

在互聯(lián)網(wǎng)投保的產(chǎn)品，其中一些步驟，可以通過線上的渠道完成，比線下更方便快捷。

比如遞交資料，現(xiàn)在很多小額的理賠都可以直接在線上渠道上傳資料了，不用線下給代理人，更不用去到保險(xiǎn)公司的柜面遞交。

譜藍(lán)君整理了一點(diǎn)簡(jiǎn)單易懂的理賠流程干貨分享給大家，一起看看吧~

1、這些渠道都可以申請(qǐng)理賠

a、保險(xiǎn)公司官方APP

眾安保險(xiǎn)自家的APP，線上理賠有一個(gè)專門的通道。

報(bào)案申請(qǐng)理賠、上傳理賠資料、查詢審核進(jìn)度等等，都可以在線上完成。

b、保險(xiǎn)公司官方電話

打電話給保險(xiǎn)公司，向客服申請(qǐng)理賠，報(bào)身份證查驗(yàn)保單后，他們會(huì)告訴你需要準(zhǔn)備什么理賠資料，寄送到哪里去。

c、保險(xiǎn)公司官方微信

現(xiàn)在絕大多數(shù)保險(xiǎn)公司都有開通官方微信公眾號(hào)，并且一般在菜單欄都有【理賠服務(wù)】選項(xiàng)。

我們實(shí)名認(rèn)證登陸進(jìn)去以后，就可以在線報(bào)案申請(qǐng)理賠了。

d、找第三方投保平臺(tái)

如果是通過第三方代理機(jī)構(gòu)投保的，比如通過咱們譜藍(lán)投保的用戶，可以免費(fèi)享受理賠協(xié)助的服務(wù)。

專門的理賠團(tuán)隊(duì)和專員為你1對(duì)1服務(wù)，隨時(shí)在微信給你指引、答疑，幫助我們提出申請(qǐng)、提交資料。方便省心。

同理，直接撥打第三方平臺(tái)的官方電話、聯(lián)系你的顧問、在他們的官微上提交申請(qǐng)，都可以。

2、理賠流程

一般線上理賠流程如下：

a、在以上任一渠道報(bào)案，申請(qǐng)理賠；
b、詢問需要準(zhǔn)備的理賠資料；
c、將理賠資料拍照上傳，或郵寄到保險(xiǎn)公司；
d、等待保險(xiǎn)公司審核結(jié)果。

很簡(jiǎn)單吧？

其實(shí)，線上和線下理賠流程大體是一致的，主要的區(qū)別就在于：

• 出險(xiǎn)后，我們?nèi)绾紊暾?qǐng)理賠？是直接打個(gè)電話、在微信聯(lián)系顧問？還是要跑到線下柜臺(tái)去申請(qǐng)？
• 如何提交理賠資料？是交給業(yè)務(wù)員、自己去保險(xiǎn)公司柜臺(tái)？還是直接在網(wǎng)上上傳？或郵寄給保險(xiǎn)公司？

顯而易見，線上理賠更方便快捷。

大家不用擔(dān)心線上理賠無(wú)人響應(yīng)，只要你投保的是在保監(jiān)會(huì)備案過正規(guī)保險(xiǎn)產(chǎn)品，一切都會(huì)在監(jiān)管下進(jìn)行，無(wú)論線上還是線下，對(duì)于理賠都有嚴(yán)格的制度規(guī)定。

無(wú)論線上還是線下，都有存在業(yè)務(wù)員離職的情況，但這并不影響我們理賠，因?yàn)橹灰覀兿虮ｋU(xiǎn)公司提出了申請(qǐng)，它們就一定要按照保險(xiǎn)法的規(guī)定來(lái)處理。

該賠的，不會(huì)因?yàn)闆]見到你的人就不賠；不該賠的，也不會(huì)因?yàn)槟闳说搅吮ｋU(xiǎn)公司線下柜臺(tái)就可以賠了。

咱們消費(fèi)者需要做的，其實(shí)只有前兩步：盡快報(bào)案和提交資料。

如果你是通過代理人或第三方渠道投保的，甚至還會(huì)有專人來(lái)協(xié)助你完成這兩步工作，大大提高理賠效率。

當(dāng)然，各個(gè)渠道處理理賠事宜的效率和服務(wù)體驗(yàn)還是有差別的，所以大家要選擇正規(guī)、成熟的代理人或第三方代理機(jī)構(gòu)，可以提供保全管理、輔助理賠、提供法律援助等服務(wù)。

如果配置的是組合型保險(xiǎn)，在理賠時(shí)很可能會(huì)出現(xiàn)保額共享的情況。

而如果獨(dú)立配置各個(gè)險(xiǎn)種，大部分理賠時(shí)就不會(huì)相互影響了，我們按照四大險(xiǎn)種來(lái)分情況說明一下：

1、壽險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)

只要是獨(dú)立購(gòu)買的壽險(xiǎn)，或者重疾險(xiǎn)，無(wú)論買了幾份，都是可以疊加賠付的。

即使是在不同保險(xiǎn)公司分別購(gòu)買了幾份保險(xiǎn)，也都可以申請(qǐng)理賠，且理賠結(jié)果不會(huì)相互干擾。

2、醫(yī)療險(xiǎn)

醫(yī)療險(xiǎn)與醫(yī)保一樣，都是補(bǔ)償型保險(xiǎn)，實(shí)報(bào)實(shí)銷，不能重復(fù)報(bào)銷。

就算買了幾份醫(yī)療險(xiǎn)，已經(jīng)報(bào)銷過的部分都不能再報(bào)銷。

打個(gè)比方，10萬(wàn)的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保報(bào)銷了6萬(wàn)，這6萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)就不會(huì)再報(bào)銷了，只能繼續(xù)報(bào)銷剩余的4萬(wàn)。

3、意外險(xiǎn)

如果是意外身故或者傷殘，即使買了多份，都是可以直接賠付的。比如買了3份50萬(wàn)的意外險(xiǎn)，身故就能賠150萬(wàn)。

而如果是意外導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，和醫(yī)療險(xiǎn)、醫(yī)保一樣，都是只能實(shí)報(bào)實(shí)銷，不能重復(fù)報(bào)銷。

根據(jù)拒賠事由，可以歸結(jié)為以下4類——

1、不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)

主要指的是責(zé)任免除，在一份保險(xiǎn)合同里：

• 有寫明保險(xiǎn)公司何種情況下一定要賠錢的條款，叫保障責(zé)任；
• 同時(shí)也有寫明保險(xiǎn)公司何時(shí)不用賠錢的條款，叫免責(zé)條款，或者責(zé)任免除。

免責(zé)條款是指當(dāng)事人約定的用以免除或限制其未來(lái)合同責(zé)任的條款。

翻譯成人話：只要符合免責(zé)條款里的條件，保險(xiǎn)公司就可以合理拒賠。

沒錯(cuò)，即使是符合保障責(zé)任賠付的條件，卻同時(shí)也是在免責(zé)條款規(guī)定內(nèi)的話，保險(xiǎn)公司有權(quán)不賠償。

當(dāng)然，免責(zé)條款也不是保險(xiǎn)公司的霸王條款，一般需要遵循公平、誠(chéng)實(shí)信用原則，并且要明確提示或說明，才會(huì)有效。

所以保險(xiǎn)公司一般會(huì)在產(chǎn)品條款中，用鮮紅色的字體標(biāo)明：“免除責(zé)任”或“我們不保什么”。

大家在投保前，可以點(diǎn)擊查看產(chǎn)品條款，并輕易在上面找到有什么免除責(zé)任。作為投保人，我們要清楚認(rèn)識(shí)到免責(zé)條款的內(nèi)容和作用。

很多朋友對(duì)保險(xiǎn)不了解，不知道產(chǎn)品條款中有這樣的規(guī)定，或者對(duì)免責(zé)條款的理解可能會(huì)存在一定的偏差，而代理人也沒有提醒消費(fèi)者或者作出詳細(xì)說明，因此才產(chǎn)生了理賠糾紛，甚至引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。

所以一方面，自己要對(duì)保險(xiǎn)有一定的學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)，不要在旁人的慫恿下隨意投保；

另一方面，挑選專業(yè)、靠譜的第三方保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)，協(xié)助自己投保，才能避免一系列的理賠糾紛，讓保險(xiǎn)更切實(shí)地保護(hù)自己和家庭！

2、在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，但是沒有達(dá)到賠付條件

每款產(chǎn)品都會(huì)對(duì)可賠付范圍作出規(guī)范，被保人出險(xiǎn)必須達(dá)到相關(guān)要求才能理賠。

以重疾險(xiǎn)中的腦中風(fēng)后遺癥為例，需要持續(xù)狀態(tài)180天才能獲得賠付。

同理，像意外險(xiǎn)的傷殘賠付，要達(dá)到《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，才能以等級(jí)按相應(yīng)比例進(jìn)行賠付。

3、沒有如實(shí)告知

出險(xiǎn)后，保險(xiǎn)公司有權(quán)調(diào)取我們的病歷資料。

《病例管理制度》規(guī)定，

第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)或者復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)：1、患者本人或者其代理人2、死亡患者近親屬或其代理人3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

而且，在申請(qǐng)理賠的時(shí)候會(huì)需要填寫《理賠申請(qǐng)書》，上面也有相關(guān)內(nèi)容。

所以在投保前，一定要做好健康告知，不要有僥幸心理。

那么保險(xiǎn)公司都會(huì)調(diào)查哪些記錄呢？像我們比較常見的社保卡記錄，包括看病、買藥等，還有單位體檢等等。

a、社保就醫(yī)記錄

現(xiàn)在看病比以前方便很多。以前看病的病歷都是醫(yī)生手寫的，不好保存，容易損壞、遺失，現(xiàn)在用的都是電子病歷，保存時(shí)限長(zhǎng)、調(diào)用方便，再也不用擔(dān)心不記得自己的病歷記錄了。

也就是說，如果住院了，至少會(huì)保留30年。

社保上的就醫(yī)記錄非常詳細(xì)，包括日期、地點(diǎn)、病癥、用藥等等都會(huì)記錄在案。

所以，切記切記，醫(yī)?？ㄖ?jǐn)慎外借！如果你的醫(yī)?？ń杞o親戚朋友買藥，特別是長(zhǎng)期慢性病藥品，比如降血壓的藥，即使你的就醫(yī)記錄里沒有，保險(xiǎn)公司也有理由懷疑你有高血壓。

b、醫(yī)院就醫(yī)、體檢記錄

除了社保記錄，我們?cè)卺t(yī)院就醫(yī)、體檢的記錄都是在保險(xiǎn)公司的調(diào)查范圍內(nèi)。

很多人都有定期體檢的習(xí)慣，來(lái)確認(rèn)自己的身體情況。有時(shí)候覺得哪里不舒服，也會(huì)做專項(xiàng)檢查，這些檢查的結(jié)果都是會(huì)被保存下來(lái)的。

除了在醫(yī)院做的檢查，在體檢機(jī)構(gòu)做的體檢也會(huì)被保險(xiǎn)公司調(diào)查的，甚至現(xiàn)在有很多保險(xiǎn)公司都有和體檢機(jī)構(gòu)合作。

c、同業(yè)理賠記錄

第三種是在申請(qǐng)過理賠的前提下，我們?cè)趧e的保險(xiǎn)公司的投保記錄，包括健康告知情況、理賠申請(qǐng)記錄都是可以被查看的。

保險(xiǎn)公司需要對(duì)本次的理賠作風(fēng)險(xiǎn)排除，需要核實(shí)與之前的理賠沒有聯(lián)系。如果確認(rèn)是有連帶關(guān)系的話，就有可能會(huì)遭到拒賠。

除了前面提到的三點(diǎn)，保險(xiǎn)公司還有可能會(huì)直接面訪、咨詢政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至委托第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)查詢，全方面對(duì)你進(jìn)行調(diào)查。

總的來(lái)說，四大險(xiǎn)種調(diào)查的類型不同——

• 壽險(xiǎn)：職業(yè)、健康狀況
• 重疾險(xiǎn)：已患疾病、住院史
• 意外險(xiǎn)：職業(yè)

所以，譜藍(lán)君再啰嗦一句，一定做好健康告知，以免影響理賠結(jié)果。

3、材料不齊，多次催促不補(bǔ)交

成功報(bào)案后，保險(xiǎn)公司會(huì)要求提交理賠相關(guān)材料。

初步審核后，如果還欠缺某些資料，保險(xiǎn)公司會(huì)要求補(bǔ)充。

如果被保險(xiǎn)人沒有及時(shí)補(bǔ)充，很可能會(huì)影響保險(xiǎn)公司審核的內(nèi)容。

經(jīng)多次催促后仍未補(bǔ)充，可能就會(huì)直接拒賠了。

4、錯(cuò)過報(bào)案時(shí)間

報(bào)案時(shí)間，指的就是咱們出險(xiǎn)后，如果符合理賠情形的，應(yīng)該盡快告知保險(xiǎn)公司這個(gè)出險(xiǎn)情況（資料可以后續(xù)再補(bǔ)齊上交）。

不同的險(xiǎn)種，甚至不同的產(chǎn)品的報(bào)案時(shí)間可能都不一樣，大家翻一下自己的保單合同條款，找到【保險(xiǎn)事故通知】，這里就會(huì)有明確的規(guī)定。

一般來(lái)說：

a、壽險(xiǎn)

一般來(lái)說，壽險(xiǎn)需要在被保人確認(rèn)身故或全殘后10天內(nèi)通知保險(xiǎn)公司。

猝死的話，則要在猝死后48小時(shí)內(nèi)報(bào)案。

b、重疾險(xiǎn)

確認(rèn)達(dá)到約定好的賠付情形10天內(nèi)需要報(bào)案。

然后保險(xiǎn)公司會(huì)給出理賠指導(dǎo)，小明和家人收集并提交病歷、檢查報(bào)告等理賠材料申請(qǐng)理賠即可。

重疾險(xiǎn)一般會(huì)附加被保人豁免、投保人豁免、特疾額外賠付、癌癥二次賠等等，我們?cè)趫?bào)案的時(shí)候記得跟保險(xiǎn)客服順帶提一下附加險(xiǎn)的情況，否則附加險(xiǎn)可能會(huì)被認(rèn)為主動(dòng)放棄。

c、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)

大部分也是要求出險(xiǎn)后10天內(nèi)報(bào)案。

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)一般要求在二級(jí)及以上公立醫(yī)院普通部的費(fèi)用才能報(bào)銷，如果因?yàn)榍闆r緊急先在私立就診，得提前到3天內(nèi)報(bào)案。

因?yàn)榘偃f(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)是補(bǔ)償性保險(xiǎn)，所以在治療過程中病歷、住院轉(zhuǎn)院出院?jiǎn)?、醫(yī)療費(fèi)等原始票據(jù)通通都要保存好，經(jīng)醫(yī)保結(jié)算后剩余部分交給保險(xiǎn)公司報(bào)銷。

如果資料不齊全，直接導(dǎo)致保險(xiǎn)公司沒法核實(shí)，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠這部分錢。

所以安全起見，建議大家住院的時(shí)候把所有的單據(jù)、醫(yī)療單等等全部保存起來(lái)，出險(xiǎn)后先報(bào)案，之后再根據(jù)要求整理即可。

d、意外險(xiǎn)

保險(xiǎn)對(duì)意外的界定會(huì)比較嚴(yán)格，所以不少意外險(xiǎn)都要求在24小時(shí)內(nèi)報(bào)案，以便保司核實(shí)是否“意外”，否則拒賠。

不過也有一些產(chǎn)品比較人性化，把報(bào)案時(shí)間延長(zhǎng)到48小時(shí)、甚至10天內(nèi)。

反正，以自己的保單合同條款為準(zhǔn)。

總結(jié)一下：

四大險(xiǎn)種，大部分產(chǎn)品都要求出險(xiǎn)后10天內(nèi)報(bào)案；

但像猝死（48小時(shí)），少數(shù)意外險(xiǎn)（24小時(shí)、48小時(shí)）可能會(huì)把時(shí)間卡得比較緊。

1、跟保險(xiǎn)公司交涉

如果對(duì)拒賠的理賠結(jié)果有異議，可向保險(xiǎn)公司提出申訴， 嘗試達(dá)成協(xié)商。

2、向當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)會(huì)投訴

如與保險(xiǎn)公司協(xié)商未果，可致電12378致電銀保監(jiān)客服進(jìn)行投訴。

3、投訴不成，向法院上訴

要是碰上了情況復(fù)雜、時(shí)間久了難以取證的情況，保險(xiǎn)公司不想賠，咱們也可以走法律途徑。但注意，得在訴訟時(shí)效內(nèi)。

一般來(lái)說，人壽保單的訴訟期是5年，其他非人壽保單訴訟期為2年，都可以在自己的保單里找到具體約定。

買保險(xiǎn)，除了挑選到適合、高性價(jià)比的好產(chǎn)品以外，專業(yè)周到的理賠服務(wù)也是必不可少的。

過去，很多朋友都對(duì)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品、第三方服務(wù)平臺(tái)存疑、不信任，很大一個(gè)原因就是擔(dān)心理賠的問題；

畢竟從投保到理賠，一切都在線上完成，看不見、摸不著，到時(shí)理賠要找誰(shuí)？

而譜藍(lán)用實(shí)際行動(dòng)，交出了讓客戶朋友們滿意的成績(jī)單！

成立五年以來(lái)，譜藍(lán)已成功協(xié)助十幾萬(wàn)個(gè)家庭落實(shí)保障、數(shù)千件理賠案件的順利賠付，也獲得了上千客戶的好評(píng)與肯定。

專業(yè)的理賠團(tuán)隊(duì)、理賠專員全程協(xié)助、免費(fèi)的法律顧問，都是譜藍(lán)對(duì)客戶的承諾！

通過譜藍(lán)落實(shí)保障的朋友，即可終身免費(fèi)享受譜藍(lán)的理賠、保單管理等售后服務(wù)。

如果你也想享受這樣專業(yè)周到的理賠服務(wù)，趕緊來(lái)成為幸福的譜藍(lán)客戶吧~