導(dǎo)讀： 醫(yī)保控費難題下，互聯(lián)網(wǎng)保險+醫(yī)療可能是解決這個問題的手段之一。

路徑由健康管理。

這意味著將保險功能前沿，改變事故發(fā)生后單一賠償?shù)那闆r。通過多項服務(wù)，積極干預(yù)個人行為和生活習(xí)慣，降低未來疾病風(fēng)險，從源頭上減少不必要的醫(yī)療費用，最終達到醫(yī)療保險費用控制的目的。

對參與者提出了更高的要求。

首當(dāng)其沖的是保險公司需要在患者健康數(shù)據(jù)等方面與醫(yī)療機構(gòu)共享資源。

大特保創(chuàng)始人、CEO周磊認(rèn)為。

大特保推出的瑞金特需高端醫(yī)療保險正是在這一領(lǐng)域的嘗試，在中國也很少見互聯(lián)網(wǎng)保險與大型公立三甲醫(yī)院的系統(tǒng)技術(shù)對接和深入合作，為商業(yè)保險參與醫(yī)療費用控制奠定了基礎(chǔ)，具有現(xiàn)實的民生意義。

在周磊看來，互聯(lián)網(wǎng)保險的下一個出路是跨境醫(yī)療和健康資源的結(jié)合，為個人提供集風(fēng)險保障、健康管理和醫(yī)療服務(wù)于一體的安全計劃，真正實現(xiàn)商業(yè)保險為醫(yī)療和健康服務(wù)買單。

商業(yè)醫(yī)療保險的潛力

2016年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2016年深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革重點任務(wù)的通知》(國務(wù)院辦公廳發(fā)布〔2016〕26號)要求藥品、器械、耗材等費用通過集中采購、醫(yī)保控費、規(guī)范診療等方式降低。

顯然，醫(yī)療保險費用控制已成為《紐約時報》的趨勢。但實際上，實現(xiàn)醫(yī)療保險費用控制的主要途徑仍以總預(yù)付制度為主，在實踐中由各醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)。這種做法的缺點在實踐中經(jīng)常出現(xiàn)，被認(rèn)為無法從根本上解決醫(yī)療保險費用控制等一系列問題。

而借助商業(yè)保險，實現(xiàn)醫(yī)療保險控制、控制過度醫(yī)療、抑制醫(yī)療費用快速增長，可能成為試圖解決問題的新思路。

36氪研究所在其發(fā)布的2015年中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)研究報告中指出，中國目前的研究報告醫(yī)療保險主要依靠制度社會醫(yī)療保險，近年來，隨著個人支付的減少，醫(yī)療保險面臨著巨大的壓力。研究所認(rèn)為，醫(yī)療保險支付方的改革勢在必行，商業(yè)保險的發(fā)展和補充是未來的趨勢。

一些業(yè)內(nèi)人士預(yù)計，未來中國基本醫(yī)療保險的比例將不超過30%，70%的市場將屬于商業(yè)保險。

大特保創(chuàng)始人、CEO周磊發(fā)表了題為互聯(lián)網(wǎng)保險跨醫(yī)療界，劍指醫(yī)療支付來源的演講，闡述了醫(yī)療支付和健康管理中健康保險的創(chuàng)新價值。

周磊在演講中提到，預(yù)計到2020年，健康保險市場規(guī)模將達到1萬億元。但另一方面，至少60%的人沒有醫(yī)療保險的商業(yè)保險。周磊說。

這無疑是一個巨大的市場，但也有很多問題。

36氪研究所表示，分析近年來的健康保險保費收入商業(yè)保險支出的趨勢，商業(yè)保險規(guī)模呈現(xiàn)出較高的增長，但商業(yè)保險控費仍是商業(yè)健康保險最大的痛點。

醫(yī)療費用控制是人們最關(guān)心的民生問題，與每個人的健康密切相關(guān)。商業(yè)保險可以在醫(yī)療支付和醫(yī)療費用控制方面做得更多。大特別保險公司的創(chuàng)始人CEO周磊認(rèn)為。

鑒于此，基于瑞金醫(yī)院特需醫(yī)療保健中心，大特保與復(fù)星集團永安保險合作推出了瑞金特需高端醫(yī)療保險。

這是一條涉及多方的利益鏈。

受眾希望降低保醫(yī)院急需降低醫(yī)療保險費用，保險公司希望避免賠付率高、賠付周期長的不利局面。

如何設(shè)計符合各方要求的商業(yè)醫(yī)療？保險產(chǎn)品?對于醫(yī)療機構(gòu)和保險公司來說，如何實現(xiàn)雙贏的關(guān)鍵重點可能是保險如何控制醫(yī)療機構(gòu)的費用，成為真正的支付方。

借鑒國外成熟市場的經(jīng)驗，健康管理模式可能成為最佳解決方案之一。

健康管理模式解決了商業(yè)保險的痛點

20世紀(jì)60年代，美國保險業(yè)人士發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)健康人只使用少量的醫(yī)療費用，而少數(shù)人不按比例使用大部分醫(yī)療費用。對于保險業(yè)來說，找到可能導(dǎo)致高成本的人并采取措施降低他們的醫(yī)療費用尤為重要。

健康管理應(yīng)運而生。

醫(yī)學(xué)界有關(guān)人士指出，健康管理旨在調(diào)動一切積極因素，促進人體健康，減少疾病發(fā)生，提高生活質(zhì)量，同時降低醫(yī)療費用。

在周磊看來，保險+醫(yī)療保健應(yīng)以健康數(shù)據(jù)為中心。所謂預(yù)防，就是通過檢測數(shù)據(jù)和干預(yù)數(shù)據(jù)，讓我們自動參與用戶預(yù)警、預(yù)測，包括干預(yù)不良生活習(xí)慣。周磊說。

關(guān)鍵是干預(yù)，通過健康管理降低致病風(fēng)險，從而達到降低醫(yī)療費用、提高受眾健康水平的目的。

通過提前預(yù)防、早期篩選和主動干預(yù)，降低用戶未來患病的風(fēng)險。通過瑞金高端體檢、國家檢測機構(gòu)達安基因提供的基因檢測等健康管理服務(wù)，預(yù)測個人整體健康狀況和高風(fēng)險因素，實現(xiàn)積極有效的疾病預(yù)防、疾病監(jiān)測等健康管理措施。在提到瑞金特需高端醫(yī)療保險時，周磊說。

公司希望借助本產(chǎn)品實施健康管理模式，有效實現(xiàn)醫(yī)療保險費用控制。購買本產(chǎn)品的用戶可享受瑞金醫(yī)院高端體檢、綠色醫(yī)療渠道、專家診療、電話咨詢、隨訪、專人咨詢等VIP保險金額高達500萬，幾乎涵蓋了所有的檢查和治療項目，產(chǎn)品也實現(xiàn)了從健康管理到醫(yī)療服務(wù)的全覆蓋。

另一方面，通過預(yù)干預(yù)，降低受眾未來患病的可能性，也意味著保險公司將積極參與醫(yī)療保險體系的管理，干預(yù)受眾的診斷和治療行為，最終通過減少不必要的醫(yī)療消費和支出來控制費用。

這就要求保險公司和醫(yī)療機構(gòu)在患者健康數(shù)據(jù)等方面實現(xiàn)資源共享。上述36氪研究所的報告還稱，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險將掌握患者的健康狀況和需求，從而設(shè)計新的健康大數(shù)據(jù)險種、降低賠償率提供完美的契合點。但在過去，面對絕大多數(shù)公立醫(yī)院，要實現(xiàn)這一點并不容易。

周磊介紹，瑞金需求高端醫(yī)療保險產(chǎn)品可以與瑞金需求系統(tǒng)技術(shù)對接，實時持續(xù)跟蹤用戶健康數(shù)據(jù)，綜合基因檢測、體檢、智能硬件數(shù)據(jù)、用戶健康預(yù)測和及時干預(yù)，幫助用戶提前預(yù)防可能的疾病。

事實上，這是中國罕見的互聯(lián)網(wǎng)保險與大型公立三級醫(yī)院的系統(tǒng)技術(shù)對接與合作，實現(xiàn)了高端醫(yī)療費用的直接支付模式，為商業(yè)保險參與醫(yī)療費用控制奠定了基礎(chǔ)，具有的民生意義。保險機構(gòu)和醫(yī)院聯(lián)合嘗試醫(yī)療費用控制。通過對互聯(lián)網(wǎng)大健康數(shù)據(jù)的實時分析和與醫(yī)院的實時信息交互，不僅降低了患者的醫(yī)療成本，而且為醫(yī)院提供了從健康管理到醫(yī)療服務(wù)的全面覆蓋。我們希望這種健康管理模式能夠從特需部延伸到普通門診，讓更廣泛的人受益，更好地實踐醫(yī)療費用控制。更大的數(shù)據(jù)庫將有利于保險的精算定價?！?/p>

目標(biāo)：實現(xiàn)醫(yī)療保險控費

客戶健康管理的最終目的是管理客戶健康，實現(xiàn)醫(yī)療保險費用控制。

周磊介紹，以瑞金特殊需求高端醫(yī)療保險為例，該產(chǎn)品的特點之一是，大型特殊保險將通過基因檢測和體檢服務(wù)向預(yù)防和健康管理過渡，幫助用戶降低未來的疾病風(fēng)險，從而降低醫(yī)療費用。

在周磊看來，目前的商業(yè)醫(yī)療保險只解決了翻船后的問題，即理賠的主要作用。但瑞金需要高端醫(yī)療保險，為個人提供風(fēng)險保障、醫(yī)療服務(wù)和健康管理，通過早期預(yù)防、早期篩選和積極干預(yù)，降低未來患病風(fēng)險，擺脫傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險的束縛，同時幫助用戶管理健康，控制前端醫(yī)療費用。

瑞金特殊高端醫(yī)療保險的第二個特點是通過與醫(yī)院的深入合作，借助系統(tǒng)技術(shù)對接，整合互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)，與醫(yī)院全面實時信息交互，共享健康和醫(yī)療數(shù)據(jù)，通過標(biāo)準(zhǔn)化治療流程和費用，提高醫(yī)療資源運行率，共同實現(xiàn)醫(yī)療費用控制的目的。

通過以上兩點，大特保也可以降低高端醫(yī)療保險的價格，覆蓋更多的中端甚至普通人。

此前，由于保險金額高、保障范圍廣、醫(yī)療環(huán)境好等特點，高端醫(yī)療保險大大減輕了醫(yī)療問題和負擔(dān)，因此，它受到許多高端人群的青睞。然而，高昂的價格也阻礙了這些產(chǎn)品向更廣泛的人群的普及。

互聯(lián)網(wǎng)保險的干預(yù)和與大型公立三甲醫(yī)院合作推出的醫(yī)療費用控制保障計劃的嘗試可能會實現(xiàn)高端醫(yī)療險價格下跌，覆蓋更廣泛的中端人群，幫助更多的人改變醫(yī)療條件，也將使更多的中國中端用戶享受少數(shù)高端人群以前負擔(dān)得起的高端醫(yī)療產(chǎn)品，改善自己和家庭的醫(yī)療環(huán)境。

基于這一目標(biāo)是基于這一目標(biāo)的有益嘗試：通過雙方的系統(tǒng)技術(shù)對接，共享數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療資源的傳播率，在更好地為患者服務(wù)的同時降低醫(yī)療費用和保費。在此基礎(chǔ)上，我們降低了產(chǎn)品的保費，降低了用戶的健康，降低了疾病的風(fēng)險，降低了醫(yī)療費用和支出。醫(yī)療險周磊說：我們希望通過增加多個特色項目和創(chuàng)新技術(shù)手段，實現(xiàn)理想的醫(yī)療費用控制和健康管理目標(biāo)。

作為保險業(yè)的老兵，周磊認(rèn)為大特保要做到這一點并不容易。

像我們這樣的互聯(lián)網(wǎng)公司可以將過程設(shè)計與風(fēng)險控制需求和健康醫(yī)療服務(wù)管理相結(jié)合。例如，我們的保險產(chǎn)品，保費由風(fēng)險決定，實際上是測試結(jié)果，這是我們的核心競爭力之一。周磊說。

另一方面，保險與醫(yī)療的結(jié)合也將建立生態(tài)閉環(huán)。

瑞金特殊需求高端醫(yī)療保險與瑞金醫(yī)院、復(fù)星集團旗下的永安保險、提供基因檢測的達安基因等多家機構(gòu)合作，系統(tǒng)差異很大。作為業(yè)內(nèi)少數(shù)對接能力強的公司之一，大特保開辟了各種看似無法組合的機構(gòu)，為用戶創(chuàng)造了健康管理閉環(huán)，這是整個項目最大的挑戰(zhàn)。周磊說。

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