導(dǎo)讀： 醫(yī)保控費(fèi)難題下，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)+醫(yī)療可能是解決這個(gè)問(wèn)題的手段之一。

路徑由健康管理。

這意味著將保險(xiǎn)功能前沿，改變事故發(fā)生后單一賠償?shù)那闆r。通過(guò)多項(xiàng)服務(wù)，積極干預(yù)個(gè)人行為和生活習(xí)慣，降低未來(lái)疾病風(fēng)險(xiǎn)，從源頭上減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用，最終達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的目的。

對(duì)參與者提出了更高的要求。

首當(dāng)其沖的是保險(xiǎn)公司需要在患者健康數(shù)據(jù)等方面與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享資源。

大特保創(chuàng)始人、CEO周磊認(rèn)為。

大特保推出的瑞金特需高端醫(yī)療保險(xiǎn)正是在這一領(lǐng)域的嘗試，在中國(guó)也很少見(jiàn)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)與大型公立三甲醫(yī)院的系統(tǒng)技術(shù)對(duì)接和深入合作，為商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療費(fèi)用控制奠定了基礎(chǔ)，具有現(xiàn)實(shí)的民生意義。

在周磊看來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的下一個(gè)出路是跨境醫(yī)療和健康資源的結(jié)合，為個(gè)人提供集風(fēng)險(xiǎn)保障、健康管理和醫(yī)療服務(wù)于一體的安全計(jì)劃，真正實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)為醫(yī)療和健康服務(wù)買(mǎi)單。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的潛力

2016年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2016年深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)任務(wù)的通知》(國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布〔2016〕26號(hào))要求藥品、器械、耗材等費(fèi)用通過(guò)集中采購(gòu)、醫(yī)?？刭M(fèi)、規(guī)范診療等方式降低。

顯然，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制已成為《紐約時(shí)報(bào)》的趨勢(shì)。但實(shí)際上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的主要途徑仍以總預(yù)付制度為主，在實(shí)踐中由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)。這種做法的缺點(diǎn)在實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)，被認(rèn)為無(wú)法從根本上解決醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制等一系列問(wèn)題。

而借助商業(yè)保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)控制、控制過(guò)度醫(yī)療、抑制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，可能成為試圖解決問(wèn)題的新思路。

36氪研究所在其發(fā)布的2015年中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)研究報(bào)告中指出，中國(guó)目前的研究報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)主要依靠制度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，近年來(lái)，隨著個(gè)人支付的減少，醫(yī)療保險(xiǎn)面臨著巨大的壓力。研究所認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方的改革勢(shì)在必行，商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展和補(bǔ)充是未來(lái)的趨勢(shì)。

一些業(yè)內(nèi)人士預(yù)計(jì)，未來(lái)中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例將不超過(guò)30%，70%的市場(chǎng)將屬于商業(yè)保險(xiǎn)。

大特保創(chuàng)始人、CEO周磊發(fā)表了題為互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)跨醫(yī)療界，劍指醫(yī)療支付來(lái)源的演講，闡述了醫(yī)療支付和健康管理中健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新價(jià)值。

周磊在演講中提到，預(yù)計(jì)到2020年，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)到1萬(wàn)億元。但另一方面，至少60%的人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)。周磊說(shuō)。

這無(wú)疑是一個(gè)巨大的市場(chǎng)，但也有很多問(wèn)題。

36氪研究所表示，分析近年來(lái)的健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入商業(yè)保險(xiǎn)支出的趨勢(shì)，商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)模呈現(xiàn)出較高的增長(zhǎng)，但商業(yè)保險(xiǎn)控費(fèi)仍是商業(yè)健康保險(xiǎn)最大的痛點(diǎn)。

醫(yī)療費(fèi)用控制是人們最關(guān)心的民生問(wèn)題，與每個(gè)人的健康密切相關(guān)。商業(yè)保險(xiǎn)可以在醫(yī)療支付和醫(yī)療費(fèi)用控制方面做得更多。大特別保險(xiǎn)公司的創(chuàng)始人CEO周磊認(rèn)為。

鑒于此，基于瑞金醫(yī)院特需醫(yī)療保健中心，大特保與復(fù)星集團(tuán)永安保險(xiǎn)合作推出了瑞金特需高端醫(yī)療保險(xiǎn)。

這是一條涉及多方的利益鏈。

受眾希望降低保醫(yī)院急需降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，保險(xiǎn)公司希望避免賠付率高、賠付周期長(zhǎng)的不利局面。

如何設(shè)計(jì)符合各方要求的商業(yè)醫(yī)療？保險(xiǎn)產(chǎn)品?對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，如何實(shí)現(xiàn)雙贏的關(guān)鍵重點(diǎn)可能是保險(xiǎn)如何控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，成為真正的支付方。

借鑒國(guó)外成熟市場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)，健康管理模式可能成為最佳解決方案之一。

健康管理模式解決了商業(yè)保險(xiǎn)的痛點(diǎn)

20世紀(jì)60年代，美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)人士發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)健康人只使用少量的醫(yī)療費(fèi)用，而少數(shù)人不按比例使用大部分醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于保險(xiǎn)業(yè)來(lái)說(shuō)，找到可能導(dǎo)致高成本的人并采取措施降低他們的醫(yī)療費(fèi)用尤為重要。

健康管理應(yīng)運(yùn)而生。

醫(yī)學(xué)界有關(guān)人士指出，健康管理旨在調(diào)動(dòng)一切積極因素，促進(jìn)人體健康，減少疾病發(fā)生，提高生活質(zhì)量，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。

在周磊看來(lái)，保險(xiǎn)+醫(yī)療保健應(yīng)以健康數(shù)據(jù)為中心。所謂預(yù)防，就是通過(guò)檢測(cè)數(shù)據(jù)和干預(yù)數(shù)據(jù)，讓我們自動(dòng)參與用戶預(yù)警、預(yù)測(cè)，包括干預(yù)不良生活習(xí)慣。周磊說(shuō)。

關(guān)鍵是干預(yù)，通過(guò)健康管理降低致病風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用、提高受眾健康水平的目的。

通過(guò)提前預(yù)防、早期篩選和主動(dòng)干預(yù)，降低用戶未來(lái)患病的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)瑞金高端體檢、國(guó)家檢測(cè)機(jī)構(gòu)達(dá)安基因提供的基因檢測(cè)等健康管理服務(wù)，預(yù)測(cè)個(gè)人整體健康狀況和高風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)積極有效的疾病預(yù)防、疾病監(jiān)測(cè)等健康管理措施。在提到瑞金特需高端醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，周磊說(shuō)。

公司希望借助本產(chǎn)品實(shí)施健康管理模式，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制。購(gòu)買(mǎi)本產(chǎn)品的用戶可享受瑞金醫(yī)院高端體檢、綠色醫(yī)療渠道、專家診療、電話咨詢、隨訪、專人咨詢等VIP保險(xiǎn)金額高達(dá)500萬(wàn)，幾乎涵蓋了所有的檢查和治療項(xiàng)目，產(chǎn)品也實(shí)現(xiàn)了從健康管理到醫(yī)療服務(wù)的全覆蓋。

另一方面，通過(guò)預(yù)干預(yù)，降低受眾未來(lái)患病的可能性，也意味著保險(xiǎn)公司將積極參與醫(yī)療保險(xiǎn)體系的管理，干預(yù)受眾的診斷和治療行為，最終通過(guò)減少不必要的醫(yī)療消費(fèi)和支出來(lái)控制費(fèi)用。

這就要求保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者健康數(shù)據(jù)等方面實(shí)現(xiàn)資源共享。上述36氪研究所的報(bào)告還稱，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)將掌握患者的健康狀況和需求，從而設(shè)計(jì)新的健康大數(shù)據(jù)險(xiǎn)種、降低賠償率提供完美的契合點(diǎn)。但在過(guò)去，面對(duì)絕大多數(shù)公立醫(yī)院，要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)并不容易。

周磊介紹，瑞金需求高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品可以與瑞金需求系統(tǒng)技術(shù)對(duì)接，實(shí)時(shí)持續(xù)跟蹤用戶健康數(shù)據(jù)，綜合基因檢測(cè)、體檢、智能硬件數(shù)據(jù)、用戶健康預(yù)測(cè)和及時(shí)干預(yù)，幫助用戶提前預(yù)防可能的疾病。

事實(shí)上，這是中國(guó)罕見(jiàn)的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)與大型公立三級(jí)醫(yī)院的系統(tǒng)技術(shù)對(duì)接與合作，實(shí)現(xiàn)了高端醫(yī)療費(fèi)用的直接支付模式，為商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療費(fèi)用控制奠定了基礎(chǔ)，具有的民生意義。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院聯(lián)合嘗試醫(yī)療費(fèi)用控制。通過(guò)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)大健康數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)分析和與醫(yī)院的實(shí)時(shí)信息交互，不僅降低了患者的醫(yī)療成本，而且為醫(yī)院提供了從健康管理到醫(yī)療服務(wù)的全面覆蓋。我們希望這種健康管理模式能夠從特需部延伸到普通門(mén)診，讓更廣泛的人受益，更好地實(shí)踐醫(yī)療費(fèi)用控制。更大的數(shù)據(jù)庫(kù)將有利于保險(xiǎn)的精算定價(jià)?！?/p>

目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)

客戶健康管理的最終目的是管理客戶健康，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制。

周磊介紹，以瑞金特殊需求高端醫(yī)療保險(xiǎn)為例，該產(chǎn)品的特點(diǎn)之一是，大型特殊保險(xiǎn)將通過(guò)基因檢測(cè)和體檢服務(wù)向預(yù)防和健康管理過(guò)渡，幫助用戶降低未來(lái)的疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。

在周磊看來(lái)，目前的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)只解決了翻船后的問(wèn)題，即理賠的主要作用。但瑞金需要高端醫(yī)療保險(xiǎn)，為個(gè)人提供風(fēng)險(xiǎn)保障、醫(yī)療服務(wù)和健康管理，通過(guò)早期預(yù)防、早期篩選和積極干預(yù)，降低未來(lái)患病風(fēng)險(xiǎn)，擺脫傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的束縛，同時(shí)幫助用戶管理健康，控制前端醫(yī)療費(fèi)用。

瑞金特殊高端醫(yī)療保險(xiǎn)的第二個(gè)特點(diǎn)是通過(guò)與醫(yī)院的深入合作，借助系統(tǒng)技術(shù)對(duì)接，整合互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)，與醫(yī)院全面實(shí)時(shí)信息交互，共享健康和醫(yī)療數(shù)據(jù)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化治療流程和費(fèi)用，提高醫(yī)療資源運(yùn)行率，共同實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用控制的目的。

通過(guò)以上兩點(diǎn)，大特保也可以降低高端醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格，覆蓋更多的中端甚至普通人。

此前，由于保險(xiǎn)金額高、保障范圍廣、醫(yī)療環(huán)境好等特點(diǎn)，高端醫(yī)療保險(xiǎn)大大減輕了醫(yī)療問(wèn)題和負(fù)擔(dān)，因此，它受到許多高端人群的青睞。然而，高昂的價(jià)格也阻礙了這些產(chǎn)品向更廣泛的人群的普及。

互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的干預(yù)和與大型公立三甲醫(yī)院合作推出的醫(yī)療費(fèi)用控制保障計(jì)劃的嘗試可能會(huì)實(shí)現(xiàn)高端醫(yī)療險(xiǎn)價(jià)格下跌，覆蓋更廣泛的中端人群，幫助更多的人改變醫(yī)療條件，也將使更多的中國(guó)中端用戶享受少數(shù)高端人群以前負(fù)擔(dān)得起的高端醫(yī)療產(chǎn)品，改善自己和家庭的醫(yī)療環(huán)境。

基于這一目標(biāo)是基于這一目標(biāo)的有益嘗試：通過(guò)雙方的系統(tǒng)技術(shù)對(duì)接，共享數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療資源的傳播率，在更好地為患者服務(wù)的同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用和保費(fèi)。在此基礎(chǔ)上，我們降低了產(chǎn)品的保費(fèi)，降低了用戶的健康，降低了疾病的風(fēng)險(xiǎn)，降低了醫(yī)療費(fèi)用和支出。醫(yī)療險(xiǎn)周磊說(shuō)：我們希望通過(guò)增加多個(gè)特色項(xiàng)目和創(chuàng)新技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)理想的醫(yī)療費(fèi)用控制和健康管理目標(biāo)。

作為保險(xiǎn)業(yè)的老兵，周磊認(rèn)為大特保要做到這一點(diǎn)并不容易。

像我們這樣的互聯(lián)網(wǎng)公司可以將過(guò)程設(shè)計(jì)與風(fēng)險(xiǎn)控制需求和健康醫(yī)療服務(wù)管理相結(jié)合。例如，我們的保險(xiǎn)產(chǎn)品，保費(fèi)由風(fēng)險(xiǎn)決定，實(shí)際上是測(cè)試結(jié)果，這是我們的核心競(jìng)爭(zhēng)力之一。周磊說(shuō)。

另一方面，保險(xiǎn)與醫(yī)療的結(jié)合也將建立生態(tài)閉環(huán)。

瑞金特殊需求高端醫(yī)療保險(xiǎn)與瑞金醫(yī)院、復(fù)星集團(tuán)旗下的永安保險(xiǎn)、提供基因檢測(cè)的達(dá)安基因等多家機(jī)構(gòu)合作，系統(tǒng)差異很大。作為業(yè)內(nèi)少數(shù)對(duì)接能力強(qiáng)的公司之一，大特保開(kāi)辟了各種看似無(wú)法組合的機(jī)構(gòu)，為用戶創(chuàng)造了健康管理閉環(huán)，這是整個(gè)項(xiàng)目最大的挑戰(zhàn)。周磊說(shuō)。

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