導(dǎo)讀: 醫(yī)保控費難題下,互聯(lián)網(wǎng)保險+醫(yī)療可能是解決這個問題的手段之一。
路徑由健康管理。
這意味著將保險功能前沿,改變事故發(fā)生后單一賠償?shù)那闆r。通過多項服務(wù),積極干預(yù)個人行為和生活習(xí)慣,降低未來疾病風(fēng)險,從源頭上減少不必要的醫(yī)療費用,最終達到醫(yī)療保險費用控制的目的。
對參與者提出了更高的要求。
首當(dāng)其沖的是保險公司需要在患者健康數(shù)據(jù)等方面與醫(yī)療機構(gòu)共享資源。
大特保創(chuàng)始人、CEO周磊認(rèn)為。
大特保推出的瑞金特需高端醫(yī)療保險正是在這一領(lǐng)域的嘗試,在中國也很少見互聯(lián)網(wǎng)保險與大型公立三甲醫(yī)院的系統(tǒng)技術(shù)對接和深入合作,為商業(yè)保險參與醫(yī)療費用控制奠定了基礎(chǔ),具有現(xiàn)實的民生意義。
在周磊看來,互聯(lián)網(wǎng)保險的下一個出路是跨境醫(yī)療和健康資源的結(jié)合,為個人提供集風(fēng)險保障、健康管理和醫(yī)療服務(wù)于一體的安全計劃,真正實現(xiàn)商業(yè)保險為醫(yī)療和健康服務(wù)買單。
商業(yè)醫(yī)療保險的潛力
2016年4月,國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2016年深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革重點任務(wù)的通知》(國務(wù)院辦公廳發(fā)布〔2016〕26號)要求藥品、器械、耗材等費用通過集中采購、醫(yī)保控費、規(guī)范診療等方式降低。
顯然,醫(yī)療保險費用控制已成為《紐約時報》的趨勢。但實際上,實現(xiàn)醫(yī)療保險費用控制的主要途徑仍以總預(yù)付制度為主,在實踐中由各醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)。這種做法的缺點在實踐中經(jīng)常出現(xiàn),被認(rèn)為無法從根本上解決醫(yī)療保險費用控制等一系列問題。
而借助商業(yè)保險,實現(xiàn)醫(yī)療保險控制、控制過度醫(yī)療、抑制醫(yī)療費用快速增長,可能成為試圖解決問題的新思路。
36氪研究所在其發(fā)布的2015年中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)研究報告中指出,中國目前的研究報告醫(yī)療保險主要依靠制度社會醫(yī)療保險,近年來,隨著個人支付的減少,醫(yī)療保險面臨著巨大的壓力。研究所認(rèn)為,醫(yī)療保險支付方的改革勢在必行,商業(yè)保險的發(fā)展和補充是未來的趨勢。
一些業(yè)內(nèi)人士預(yù)計,未來中國基本醫(yī)療保險的比例將不超過30%,70%的市場將屬于商業(yè)保險。
大特保創(chuàng)始人、CEO周磊發(fā)表了題為互聯(lián)網(wǎng)保險跨醫(yī)療界,劍指醫(yī)療支付來源的演講,闡述了醫(yī)療支付和健康管理中健康保險的創(chuàng)新價值。
周磊在演講中提到,預(yù)計到2020年,健康保險市場規(guī)模將達到1萬億元。但另一方面,至少60%的人沒有醫(yī)療保險的商業(yè)保險。周磊說。
這無疑是一個巨大的市場,但也有很多問題。
36氪研究所表示,分析近年來的健康保險保費收入商業(yè)保險支出的趨勢,商業(yè)保險規(guī)模呈現(xiàn)出較高的增長,但商業(yè)保險控費仍是商業(yè)健康保險最大的痛點。
醫(yī)療費用控制是人們最關(guān)心的民生問題,與每個人的健康密切相關(guān)。商業(yè)保險可以在醫(yī)療支付和醫(yī)療費用控制方面做得更多。大特別保險公司的創(chuàng)始人CEO周磊認(rèn)為。
鑒于此,基于瑞金醫(yī)院特需醫(yī)療保健中心,大特保與復(fù)星集團永安保險合作推出了瑞金特需高端醫(yī)療保險。
這是一條涉及多方的利益鏈。
受眾希望降低保醫(yī)院急需降低醫(yī)療保險費用,保險公司希望避免賠付率高、賠付周期長的不利局面。
如何設(shè)計符合各方要求的商業(yè)醫(yī)療?保險產(chǎn)品?對于醫(yī)療機構(gòu)和保險公司來說,如何實現(xiàn)雙贏的關(guān)鍵重點可能是保險如何控制醫(yī)療機構(gòu)的費用,成為真正的支付方。
借鑒國外成熟市場的經(jīng)驗,健康管理模式可能成為最佳解決方案之一。
健康管理模式解決了商業(yè)保險的痛點
20世紀(jì)60年代,美國保險業(yè)人士發(fā)現(xiàn),大多數(shù)健康人只使用少量的醫(yī)療費用,而少數(shù)人不按比例使用大部分醫(yī)療費用。對于保險業(yè)來說,找到可能導(dǎo)致高成本的人并采取措施降低他們的醫(yī)療費用尤為重要。
健康管理應(yīng)運而生。
醫(yī)學(xué)界有關(guān)人士指出,健康管理旨在調(diào)動一切積極因素,促進人體健康,減少疾病發(fā)生,提高生活質(zhì)量,同時降低醫(yī)療費用。
在周磊看來,保險+醫(yī)療保健應(yīng)以健康數(shù)據(jù)為中心。所謂預(yù)防,就是通過檢測數(shù)據(jù)和干預(yù)數(shù)據(jù),讓我們自動參與用戶預(yù)警、預(yù)測,包括干預(yù)不良生活習(xí)慣。周磊說。
關(guān)鍵是干預(yù),通過健康管理降低致病風(fēng)險,從而達到降低醫(yī)療費用、提高受眾健康水平的目的。
通過提前預(yù)防、早期篩選和主動干預(yù),降低用戶未來患病的風(fēng)險。通過瑞金高端體檢、國家檢測機構(gòu)達安基因提供的基因檢測等健康管理服務(wù),預(yù)測個人整體健康狀況和高風(fēng)險因素,實現(xiàn)積極有效的疾病預(yù)防、疾病監(jiān)測等健康管理措施。在提到瑞金特需高端醫(yī)療保險時,周磊說。
公司希望借助本產(chǎn)品實施健康管理模式,有效實現(xiàn)醫(yī)療保險費用控制。購買本產(chǎn)品的用戶可享受瑞金醫(yī)院高端體檢、綠色醫(yī)療渠道、專家診療、電話咨詢、隨訪、專人咨詢等VIP保險金額高達500萬,幾乎涵蓋了所有的檢查和治療項目,產(chǎn)品也實現(xiàn)了從健康管理到醫(yī)療服務(wù)的全覆蓋。
另一方面,通過預(yù)干預(yù),降低受眾未來患病的可能性,也意味著保險公司將積極參與醫(yī)療保險體系的管理,干預(yù)受眾的診斷和治療行為,最終通過減少不必要的醫(yī)療消費和支出來控制費用。
這就要求保險公司和醫(yī)療機構(gòu)在患者健康數(shù)據(jù)等方面實現(xiàn)資源共享。上述36氪研究所的報告還稱,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險將掌握患者的健康狀況和需求,從而設(shè)計新的健康大數(shù)據(jù)險種、降低賠償率提供完美的契合點。但在過去,面對絕大多數(shù)公立醫(yī)院,要實現(xiàn)這一點并不容易。
周磊介紹,瑞金需求高端醫(yī)療保險產(chǎn)品可以與瑞金需求系統(tǒng)技術(shù)對接,實時持續(xù)跟蹤用戶健康數(shù)據(jù),綜合基因檢測、體檢、智能硬件數(shù)據(jù)、用戶健康預(yù)測和及時干預(yù),幫助用戶提前預(yù)防可能的疾病。
事實上,這是中國罕見的互聯(lián)網(wǎng)保險與大型公立三級醫(yī)院的系統(tǒng)技術(shù)對接與合作,實現(xiàn)了高端醫(yī)療費用的直接支付模式,為商業(yè)保險參與醫(yī)療費用控制奠定了基礎(chǔ),具有的民生意義。保險機構(gòu)和醫(yī)院聯(lián)合嘗試醫(yī)療費用控制。通過對互聯(lián)網(wǎng)大健康數(shù)據(jù)的實時分析和與醫(yī)院的實時信息交互,不僅降低了患者的醫(yī)療成本,而且為醫(yī)院提供了從健康管理到醫(yī)療服務(wù)的全面覆蓋。我們希望這種健康管理模式能夠從特需部延伸到普通門診,讓更廣泛的人受益,更好地實踐醫(yī)療費用控制。更大的數(shù)據(jù)庫將有利于保險的精算定價?!?/p>
目標(biāo):實現(xiàn)醫(yī)療保險控費
客戶健康管理的最終目的是管理客戶健康,實現(xiàn)醫(yī)療保險費用控制。
周磊介紹,以瑞金特殊需求高端醫(yī)療保險為例,該產(chǎn)品的特點之一是,大型特殊保險將通過基因檢測和體檢服務(wù)向預(yù)防和健康管理過渡,幫助用戶降低未來的疾病風(fēng)險,從而降低醫(yī)療費用。
在周磊看來,目前的商業(yè)醫(yī)療保險只解決了翻船后的問題,即理賠的主要作用。但瑞金需要高端醫(yī)療保險,為個人提供風(fēng)險保障、醫(yī)療服務(wù)和健康管理,通過早期預(yù)防、早期篩選和積極干預(yù),降低未來患病風(fēng)險,擺脫傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險的束縛,同時幫助用戶管理健康,控制前端醫(yī)療費用。
瑞金特殊高端醫(yī)療保險的第二個特點是通過與醫(yī)院的深入合作,借助系統(tǒng)技術(shù)對接,整合互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù),與醫(yī)院全面實時信息交互,共享健康和醫(yī)療數(shù)據(jù),通過標(biāo)準(zhǔn)化治療流程和費用,提高醫(yī)療資源運行率,共同實現(xiàn)醫(yī)療費用控制的目的。
通過以上兩點,大特保也可以降低高端醫(yī)療保險的價格,覆蓋更多的中端甚至普通人。
此前,由于保險金額高、保障范圍廣、醫(yī)療環(huán)境好等特點,高端醫(yī)療保險大大減輕了醫(yī)療問題和負擔(dān),因此,它受到許多高端人群的青睞。然而,高昂的價格也阻礙了這些產(chǎn)品向更廣泛的人群的普及。
互聯(lián)網(wǎng)保險的干預(yù)和與大型公立三甲醫(yī)院合作推出的醫(yī)療費用控制保障計劃的嘗試可能會實現(xiàn)高端醫(yī)療險價格下跌,覆蓋更廣泛的中端人群,幫助更多的人改變醫(yī)療條件,也將使更多的中國中端用戶享受少數(shù)高端人群以前負擔(dān)得起的高端醫(yī)療產(chǎn)品,改善自己和家庭的醫(yī)療環(huán)境。
基于這一目標(biāo)是基于這一目標(biāo)的有益嘗試:通過雙方的系統(tǒng)技術(shù)對接,共享數(shù)據(jù),提高醫(yī)療資源的傳播率,在更好地為患者服務(wù)的同時降低醫(yī)療費用和保費。在此基礎(chǔ)上,我們降低了產(chǎn)品的保費,降低了用戶的健康,降低了疾病的風(fēng)險,降低了醫(yī)療費用和支出。醫(yī)療險周磊說:我們希望通過增加多個特色項目和創(chuàng)新技術(shù)手段,實現(xiàn)理想的醫(yī)療費用控制和健康管理目標(biāo)。
作為保險業(yè)的老兵,周磊認(rèn)為大特保要做到這一點并不容易。
像我們這樣的互聯(lián)網(wǎng)公司可以將過程設(shè)計與風(fēng)險控制需求和健康醫(yī)療服務(wù)管理相結(jié)合。例如,我們的保險產(chǎn)品,保費由風(fēng)險決定,實際上是測試結(jié)果,這是我們的核心競爭力之一。周磊說。
另一方面,保險與醫(yī)療的結(jié)合也將建立生態(tài)閉環(huán)。
瑞金特殊需求高端醫(yī)療保險與瑞金醫(yī)院、復(fù)星集團旗下的永安保險、提供基因檢測的達安基因等多家機構(gòu)合作,系統(tǒng)差異很大。作為業(yè)內(nèi)少數(shù)對接能力強的公司之一,大特保開辟了各種看似無法組合的機構(gòu),為用戶創(chuàng)造了健康管理閉環(huán),這是整個項目最大的挑戰(zhàn)。周磊說。
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