導讀： 7月22日，宿遷市人保財產(chǎn)保險大病醫(yī)療費用審核系統(tǒng)正式啟動。這意味著江蘇商業(yè)保險公司首次利用大數(shù)據(jù)迫使大病醫(yī)療保險標準化運行。這意味著江蘇商業(yè)保險公司首次利用大數(shù)據(jù)迫使大病醫(yī)療保險標準化運行。

人保財險是江蘇省大病醫(yī)保主要承保機構占市場份額的50%以上，三年累計保費收入9.44億元，支付9.23億元，服務人口超過2360萬。隨著全省大病醫(yī)療保險的推廣，被保險人數(shù)迅速增加，指定機構數(shù)量不斷增加，隨后刷卡現(xiàn)金、假醫(yī)療、床上住院、分解住院等醫(yī)療保險違規(guī)行為頻繁發(fā)生，醫(yī)療過程中不合理用藥、不合理住院、過度醫(yī)療行為也不同程度，困擾著大病醫(yī)療保險部門和保險公司。江蘇人保財產(chǎn)保險提供的數(shù)據(jù)顯示，三年來，全省大病醫(yī)保檢查20.6萬人次，違法醫(yī)療費用金額約5600萬元，其中涉及大病保險違規(guī)金額約為2570萬元。

江蘇PICC財產(chǎn)保險副總經(jīng)理余敬東表示，智能審計系統(tǒng)啟動后，一切依賴數(shù)據(jù)，將過濾和篩選每項費用，明確違規(guī)部分直接扣除，疑似違規(guī)部分輔以人工審計，系統(tǒng)審計完整住院記錄只需0.1秒，審計門診處方只需0.002秒，效率大大提高。

據(jù)報道，該審計系統(tǒng)配備了200多個經(jīng)驗審計規(guī)則和900多個經(jīng)驗算法模型，并隨時更新臨床知識庫和藥物知識庫。此外，該系統(tǒng)可根據(jù)江蘇的不同地區(qū)進行更新醫(yī)保政策，根據(jù)當?shù)厍闆r，建立本地化審計規(guī)則集。試點后，該系統(tǒng)將在全省推廣。

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