已經(jīng)買了重疾險的，按什么標準賠付？

今天跟著譜藍君一起了解一下吧~

主要內(nèi)容如下：

• 重疾新定義2.0改了什么？
• 和現(xiàn)運行的07版重疾定義有什么不同？
• 對我們消費者有什么影響？
• 譜藍君總結(jié)

這次的2.0版本，跟上一次的區(qū)別主要有以下幾點：

1、定義輕癥賠付上限20%→30%

這是主要的一個區(qū)別點了。

重疾新定義修改意見1.0版提出：

定義輕癥賠付上限不高于重疾保額的20%。

比如買50萬基本保額，輕癥最多只能賠10萬。

雖然這樣修改的話，重疾險會有一定程度的費率壓縮空間；

但就目前的醫(yī)療條件來說，這個賠付額度僅僅是剛好夠用醫(yī)療費。再過兩年，醫(yī)療成本通脹上漲，會不會又不夠用了？

更何況重疾險不僅要解決治療費的問題，主要還是后續(xù)長期康復、治療康復期間無法正常工作的收入損失。

經(jīng)過業(yè)內(nèi)“集體抗議”，重疾新定義2.0將輕癥賠付額度上限上調(diào)為30%。

2、放寬嚴重腦中風后遺癥等疾病的賠付條件

此前，很多疾病需要滿足“A”且“B”等條件，才能獲得理賠；

而重疾新定義2.0，則悄咪咪地刪減了一些疾病“且”之后的附帶條件，降低了理賠門檻。

具體哪些疾病、哪些條件，譜藍君下面再細說。

3、進一步規(guī)范疾病的名稱和定義

完善惡性腫瘤等疾病定義，避免產(chǎn)生歧義、引發(fā)理賠糾紛。

主要是加入疾病分級、分期的引用標準，讓定義更嚴謹明確。

2.0版還對隨意運動等術語釋義、除外責任、過渡期等做了細微調(diào)整，但影響不大。

1、重疾目錄的變化

①統(tǒng)一定義的重疾病種增多：25種→28種

統(tǒng)一定義的重疾從25種增至28種，新增了：嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎3種。

這次重疾新定義2.0維持1.0對這3個病種的定義不變。

現(xiàn)在市面上重疾險大多也包含這3種重疾，統(tǒng)一定義在業(yè)內(nèi)看來早就是板上釘釘?shù)氖铝恕?/p>

②重新定義前6種核心重疾

前6種核心重疾理賠率占80%以上，得細摳一下。

總的來看，6大核心重疾中，嚴重惡性腫瘤（近6成理賠）理賠標準趨向嚴格，4種趨向放寬，1種本質(zhì)不變。

A、惡性腫瘤→嚴重惡性腫瘤

趨向：嚴格

▼現(xiàn)行2007版            ▼新定義1.0            ▼新定義2.0

重疾新定義2.0相比新定義1.0，沒有大改，只是疾病的描述更加規(guī)范。

但兩版新定義和現(xiàn)行的07版對比：

原位癌依然被除外；

TNM期分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌被踢出重疾，支付寶的相互寶早就對這類“喜癌”降低理賠額度，這個大家都有心理準備了。

B、急性心肌梗塞→較重急性心肌梗死

趨向：寬松

▼現(xiàn)行2007版            ▼新定義1.0            ▼新定義2.0

新定義的更細致，滿足任一理賠條件即可獲得理賠，獲賠的概率更高。

而且條件也有放寬，比如：

本來需要“發(fā)病90天后，左心室功能降低”，新定義只需要“確診6周后”，時間壓縮近一半，大家能更容易、更快獲得理賠。

C、腦中風后遺癥→嚴重腦中風后遺癥

趨向：寬松

▼現(xiàn)行2007版            ▼新定義1.0            ▼新定義2.0

現(xiàn)行的要求是“一肢或一肢以上肢體機能完全喪失”；

肢體機能完全喪失：肢體的三大關節(jié)中的兩大關節(jié)僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關節(jié)的整個上肢或包括髖關節(jié)的整個下肢。

而新定義2.0的僅要求“一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下”；

肌力2級：肌肉在不受重力影響下，可進行運動，即肢體能在床面上移動，但不能抬高。

比肢體機能完全喪失輕很多，大家獲賠更容易。

新定義2.0還把1.0中嚴重咀嚼吞咽功能障礙“且已經(jīng)留置胃管90天”的條件刪除。

D、重大器官移植術或造血干細胞移植術

趨向：寬松

▼現(xiàn)行2007版            ▼新定義1.0            ▼新定義2.0

增加了小腸處的異體移植手術的保障。

E、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）

趨向：寬松

▼現(xiàn)行2007版            ▼新定義1.0            ▼新定義2.0

取消“開胸”，代之以“切開心包”。

其實，不管是開胸和微創(chuàng)手術都需要切開心包，但現(xiàn)在更多用的是微創(chuàng)手術，不用做開胸手術也能申請理賠了。

所以本質(zhì)上降低了理賠標準，擴展了保障范圍。

F、終末期腎?。ɑ蚵阅I功能衰竭尿毒癥期）→嚴重慢性腎功能衰竭

本質(zhì)不變

▼現(xiàn)行2007版            ▼新定義1.0            ▼新定義2.0

定義更嚴格，賠不賠嚴格按條款來。成功繞開“公婆說理”的鬧劇。

③其他重疾的變化

除了新增了3個統(tǒng)一定義病種、修改了6種核心重疾，咱們再來看看剩下19種重疾的定義變化：

更寬松了：11種

嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥、雙耳失聰、癱瘓、心臟瓣膜手術（擴展保障范圍）、嚴重阿爾茨海默病、嚴重腦損傷、嚴重特發(fā)性肺動脈高壓、嚴重運動神經(jīng)元病、重型再生障礙性貧血、主動脈手術（擴展保障范圍）、嚴重良性顱內(nèi)腫瘤。

更嚴格了：0種

本質(zhì)不變：8種

多個肢體缺失、急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎、慢性肝功能衰竭代償期、深度昏迷、雙目失明、嚴重原發(fā)性帕金森病、嚴重Ⅲ度燒傷、語言能力喪失

▼現(xiàn)行2007版            ▼新定義1.0            ▼新定義2.0

2、引入輕癥目錄

現(xiàn)行的07版重疾定義，只統(tǒng)一定義了重疾病種，并沒有輕中癥的相關約束。

重疾新定義首次引入輕癥目錄：

除非是純重疾險，否則凡是含輕中癥保障的重疾險，必須納入3種特定輕癥（輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥），定義統(tǒng)一。

①3種輕癥定義

A、輕度惡性腫瘤

趨向：嚴格

▼目前普遍定義            ▼新定義1.0            ▼新定義2.0

無論是第1版還是第2版的新定義，都把原位癌無情地踢出了保障范圍，包括低度惡性潛能的交界性腫瘤也被除外。

原本作為重疾來賠的TNM期分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌、

以及未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，以后都要作為輕癥理賠了。

十分注重癌癥保障、有癌癥家族史的朋友，如果接受不了這種心理落差，可以考慮在新規(guī)落地前趕緊入手重疾險。

B、較輕急性心肌梗死

本質(zhì)不變。

▼目前普遍定義          ▼新定義1.0         ▼新定義2.0

C、輕度腦中風后遺癥

趨向：嚴格

▼目前普遍定義         ▼新定義1.0         ▼新定義2.0

雖然刪去了必須“確診180天后”的限制，但從“一種或一種以上障礙”變成暗示兩個條件必須同時滿足。

雖然是輕癥，但理賠門檻幾乎趕上了現(xiàn)在的“中度腦中風后遺癥”（中癥）了。

②定義輕癥賠付比例不高于30%

現(xiàn)行的07版重疾定義，因為沒有輕癥、中癥的相關說明，所以保險公司們百花爭鳴，輕癥已經(jīng)賠到了基本保額的30%-45%不等。

重疾新定義1.0版，原本把這3種定義輕癥賠付比例限定在重疾保額的20%以下。

吃過魚子醬的人怎么會滿足于小鯰魚。消息一出，大家都表示反對。

于是這次的新定義2.0版，把輕癥賠付額度限制上調(diào)到30%。

如果是多次賠付重疾險，輕癥賠付不高于同一賠付次序的相應重疾保額的30%。

比如說：

首次重疾賠付100%→首次輕癥30%

二次重疾賠付150%→二次輕癥45%

三次重疾賠付200%→三次輕癥60%

重疾賠得越多，輕癥也可以賠得越多。

3、其他

①完善免責

▼現(xiàn)行2007版            ▼新定義1.0            ▼新定義2.0

免責條款，多了一項2年內(nèi)自殺（除無民事行為能力外），避免自殺騙保。

②嚴禁拆分同一病種

現(xiàn)行的2007版重疾定義已經(jīng)出臺13年，其中的漏洞早就被各家保險公司精算師摸透了，

有的產(chǎn)品，說是保100+種重疾，但其實里面有些是同一種疾病的幾種情況，拆分為多個病種，濫竽充數(shù)。

新規(guī)明確要求，同個病種不允許拆分。

③罕見病需注釋

同樣是為了不讓保險公司在重疾病種保障中濫竽充數(shù)，拿些極罕見的病種來當成基礎保障。

④確定更新頻率

建立重疾險市場的長效管理機制。

雖然重疾新定義2.0版是放寬了大多數(shù)重疾的理賠條件，又統(tǒng)一規(guī)定了高發(fā)的幾種輕癥；

但要注意，收緊的幾項，卻恰好都是非常高發(fā)的：嚴重惡性腫瘤、輕度惡性腫瘤、輕度腦中風后遺癥。

其中僅僅是癌癥一項，就占到了重疾理賠率的60%以上！

所以總體來說，重疾新定義是“大利中有小弊”，好的是行業(yè)更規(guī)范了，大家的理賠都有保障、有據(jù)可依；

小弊端是，一些保險公司愿意讓利、用以競爭的紅利，我們沒辦法享受到了。

最后歸納和解答一些大家普遍關注的問題：

1、甲狀腺癌賠付

如果按重疾新定義2.0實行，往后甲狀腺癌就不完全按重疾理賠了，實行分級賠付，嚴重的還按重疾賠，但較輕的只賠輕癥。

2、原位癌

新定義中的重疾和輕癥，都不包含原位癌。

意思是，不要求保險公司一定要含有原位癌保障了。但保險公司可以自己加上去。

這個重疾新定義一旦落地，以后大家挑選重疾險，要仔細看產(chǎn)品條款了，看清楚是否含有原位癌保障。

3、以后重疾險會更便宜嗎？

應該會。

理賠的大頭——癌癥，理賠門檻變高了，輕癥賠付額度也受到了限制，降價空間還挺大的。

不過，像現(xiàn)在這樣百花齊放、輕中癥保障都相當優(yōu)質(zhì)的重疾險，以后可能就很難看到了。

4、要趕在新規(guī)實行前入手重疾險嗎？

重疾新定義2.0現(xiàn)在仍在意見征求中，尚未被正式確定和實施。

預計在7、8月份正式發(fā)布施行吧。

現(xiàn)在很多保險公司在線的重疾險陸續(xù)已經(jīng)或預計停售了。

譜藍君建議，有適合的產(chǎn)品就及時入手吧。

5、已持有的保單會不會受影響？

重疾新定義2.0附則規(guī)定：

已生效的保單，保障責任不變，依然按原保險合同理賠：

舉個栗子。如果是甲狀腺癌，還是按重疾賠，不做分級處理。

但診斷標準可以與時俱進：

比如冠心病患者，做了冠狀動脈搭橋術，只是微創(chuàng)、切開心包并未開胸，按舊版來說是不賠的，按新定義來說是可以賠的，咋辦？

答案是：按最新通行的醫(yī)療診斷和治療技術理賠。

2019年12月1號正式施行的新版《健康管理辦法》有這樣的規(guī)定：

簡單來說，就是已經(jīng)到嘴的鴨子不會飛走，以后的好處也可以分一杯羹。

那這樣看來，當然是在新規(guī)落地前投保更劃算了。

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