俗話說，偏見源于不了解。

一旦哪里發(fā)生保險拒賠的案例，就會有人說保險是騙人的。但事實上，每一個拒賠的發(fā)生都不是無緣無故的。

像之前給大家分享的一個百萬醫(yī)療險拒賠案例，也是因為客戶在私立醫(yī)院診治，不符合合同規(guī)定的醫(yī)院范疇才導致的。

而除了對就醫(yī)醫(yī)院有限制外，還有不少情況會影響百萬醫(yī)療險理賠。今天譜藍君就和大家來細數(shù)，百萬醫(yī)療險常見的拒賠情況都有哪些吧。

簡單來說，在約定的醫(yī)院發(fā)生的符合約定的醫(yī)療費用（經(jīng)社保報銷后，超過免賠額的部分），才可以通過百萬醫(yī)療險報銷。

• 約定的醫(yī)院

普通百萬醫(yī)療險一般會要求被保人在公立二級及以上醫(yī)院普通治療部治療就醫(yī)才給予報銷，而特需部、VIP部、私立醫(yī)院、療養(yǎng)院等是不能報的。

• 約定的醫(yī)療費用

一般情況下，百萬醫(yī)療險可以報銷四類醫(yī)療費用：住院醫(yī)療、特殊門診醫(yī)療、門診手術和住院前后門急診醫(yī)療。

某款百萬醫(yī)療險條款截圖但也不是每一款產(chǎn)品都包括以上四類費用的。比方說有的百萬醫(yī)療險就不包含門診手術費，那么常見的門診手術，如膿腫引流、清創(chuàng)縫合等就不在報銷范圍內(nèi)了。

就像醫(yī)保有起付線，百萬醫(yī)療險也有“免賠額”。醫(yī)保報銷后，剩余的金額在扣除免賠額后才可以申請理賠。

常見的百萬醫(yī)療險每年會有1萬的免賠額，也有的產(chǎn)品會寬松一些，比如多項保障共用1萬元免賠額、5年共用1萬免賠額、當年無出險次年免賠額減2000元等等。

理論上來說，免賠額越低越好，那意味著我們獲賠的門檻更低，更易獲賠。但相應的，保費也會更貴。我們配置保障的初衷是為了轉移那些我們難以承受、對家庭財務會造成重大影響的風險。1萬元以下的費用對大多數(shù)人而言還是能夠承受的，因此對于保費預算有限的家庭來說，沒有必要非得追求低免賠額。

百萬醫(yī)療險一般都會有注明，不保障投保前所患的既往癥。

那什么才算既往癥呢？一般來說包含三點：

已經(jīng)生病，還沒治愈：比如未手術切除的甲狀腺結節(jié)、乳腺結節(jié)；

疾病未根治，經(jīng)常反復：比如高血壓、高血糖等，需要長期服藥控制；

已出現(xiàn)癥狀，可能要隨時治療：比如腎結石，已經(jīng)導致腹痛了。

其實既往癥不賠很正常，明知道自己已經(jīng)生病，還想通過保險報銷，當然說不過去。

不過如果投保前所患（過）疾病是正常核保（智能核保、人工核保）通過的，將來都是屬于“可賠”范圍。

比如上面這款百萬醫(yī)療險，患過胃潰瘍，只要手術后痊愈超過兩年且復查正?；驗闇\表性胃炎，也是能夠通過核保正常承保的；

有數(shù)據(jù)顯示，在保險公司拒賠案件中，因為投保人沒有履行如實告知義務的占了七成。

所謂“告知”，指的是保險公司給我們出的健康考卷，我們需要如實回答里面提到的關于自己過往的、目前的健康狀況問題。

而四大基本險種（重疾險、醫(yī)療險、壽險、意外險）中，醫(yī)療險的健康告知是最嚴格的。

以某款百萬醫(yī)療險為例：

可以看到，問詢的健康情況非常多，除了常見的高血壓、結節(jié)，連最近的檢查異常都會問到，如果沒有如實告知，后面就會存在拒賠的風險。

像譜藍君有個朋友就是在投保前被檢查出有甲狀腺結節(jié)三級卻未告知。

后續(xù)因為甲狀腺癌手術住院治療，就被保險公司拒賠了。

當然，未如實告知也未必是主觀隱瞞病情，有時候可能是因為看不懂醫(yī)學名詞，或者壓根忘了自己的過往病史，導致不知道該怎么告知。

因此，如果不知道自己的健康異常是否涉及健康告知，建議大家在投保前咨詢專業(yè)人士的意見，避免后續(xù)出現(xiàn)理賠糾紛。

百萬醫(yī)療險在投保后，一般會有30天-90天不等的等待期。

涉及等待期拒賠，一般有兩種情況：一種是等待期內(nèi)生病出險，保險公司不予理賠；還有一種是等待期內(nèi)檢查出問題，等待期后再行治療，這種也是不賠付的。

不過，也不是所有等待期內(nèi)出險的情況都不賠，如果是因遭受意外傷害事故導致出險，等待期內(nèi)也是可以正常獲賠的。

值得一提的是，百萬醫(yī)療險只有首次投保才有等待期，續(xù)保時是沒有的。

因此，對于一年一交的醫(yī)療險，大家一定要記得按時續(xù)費，否則保單過期，再投保就要重新進行健康告知、重新計算等待期了。

如果你是譜藍的客戶就不用擔心這個問題啦，我們的家庭理財師會定期為家庭進行保單復診，其中也包括續(xù)費提醒，避免大家因未及時續(xù)費導致不必要的損失。

免責條款是保險合同里明文規(guī)定不賠的情況。

舉幾個共性條款為例：

主觀因素與不可抗力：故意行為、違法行為、不可抗力不保，比如酒駕、戰(zhàn)爭等；

不報銷的范圍：既往癥和非合同約定范圍不保；

不報銷的項目：患精神類疾病、艾滋病、整形美容、遺傳病、先天病、懷孕相關、牙科相關、康復性治療、高風險運動、職業(yè)運動等，都是不能報銷的。

里面所羅列的情況都是不予理賠的，我們投保前一定要仔細閱讀這部分內(nèi)容。

以上就是醫(yī)療險比較常見的拒賠情況啦。

有朋友看完可能會想，買保險真的是“這也不賠、那也不賠”啊。

其實不是這樣的，保險本身是一種合同，雙方白紙黑字的契約，是受法律保護的。只要符合理賠的條件，最后保險公司都會賠付。

從保險公司每年公布的理賠數(shù)據(jù)中也能看到，獲賠率基本都在98%~99%左右，真正被拒賠的僅是極少數(shù)。

說到底，只要我們合法合規(guī)，嚴格遵守合同來辦事兒，保險公司也就沒有理由拒賠我們啦。

想了解更多或有保障規(guī)劃需求的，可以點擊下方圖片報名，免費體驗1對1家庭保障規(guī)劃服務，專業(yè)的譜藍理財師會免費為您量身定制家庭保障方案、協(xié)助您規(guī)范投保。