后臺(tái)管理有網(wǎng)友留言：死亡了（或一般身亡），家人也不知他有沒有買保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以悄悄賴掉我賠付款嗎？有關(guān)這一話題，大家今天就來說一說保險(xiǎn)賠付這件事情。

• 保險(xiǎn)賠付，步驟是怎樣的
• 不報(bào)警，保險(xiǎn)企業(yè)也會(huì)主動(dòng)賠付嗎？
• 保障義務(wù)內(nèi)，為何還會(huì)不賠？
• 譜藍(lán)君總結(jié)

為了能弄清楚保險(xiǎn)企業(yè)是怎么理賠的，大家找了一個(gè)有保險(xiǎn)賠付10年工作經(jīng)驗(yàn)的杰出老師咨詢，發(fā)現(xiàn)原來賠付不復(fù)雜，確實(shí)發(fā)生概率，根據(jù)步驟使用，就能做到賠付。

在理賠時(shí)，我們要第一時(shí)間向保險(xiǎn)企業(yè)報(bào)案，往往需要在保險(xiǎn)事件發(fā)生后10日內(nèi)通知到保險(xiǎn)企業(yè)。

報(bào)案的方式有很多，保險(xiǎn)企業(yè)客服熱線、微信公眾平臺(tái)或APP都能夠；保險(xiǎn)企業(yè)在本地有子公司的，可以直接去銀行柜臺(tái)。假如是網(wǎng)上根據(jù)保險(xiǎn)咨詢顧問買來的保險(xiǎn)，能夠直接去咨詢顧問幫助報(bào)案；線下推廣根據(jù)保險(xiǎn)委托代理人買來的保險(xiǎn)，同樣可以聯(lián)系他幫助報(bào)案。

報(bào)案時(shí)，在線客服或理賠員會(huì)告誡我們要準(zhǔn)備哪些材料及其步驟，需注意資料完整是成功賠付的前提條件，一定要按照規(guī)定備好，遞交給保險(xiǎn)企業(yè)就行了。

一般的賠付材料有：

以重疾險(xiǎn)賠付來舉例說明：

往往需要提供的材料有：被保險(xiǎn)人的身份證號(hào)和儲(chǔ)蓄卡、理賠申請(qǐng)書、首診病史、診斷證明、病理報(bào)告或是診斷證明書。

此外，重疾理賠也有2個(gè)常見問題：

1、要取得醫(yī)師的確切確診

主治醫(yī)生在敘述病理學(xué)病癥，需有準(zhǔn)確的確診。例如是甲狀腺癌癥，必須寫甲狀腺癌癥，不可以模棱兩可的寫“疑是甲狀腺癌癥”，這也是賠付很容易出現(xiàn)糾紛地區(qū)。

2、就醫(yī)醫(yī)院門診

留意就醫(yī)是不是在保障范圍之內(nèi)，絕大多數(shù)重疾險(xiǎn)相關(guān)條款里都有要求，規(guī)定就醫(yī)醫(yī)生是“二級(jí)或二級(jí)以上公立三甲醫(yī)院”。

保險(xiǎn)企業(yè)在接到大家遞交的材料后，賠付單位會(huì)開始審批，但是并不是對(duì)每一個(gè)案子都是會(huì)運(yùn)行調(diào)研，也要分狀況而定。

假如賠付材料各方面條件沒有任何問題，也是屬于保險(xiǎn)義務(wù)，就會(huì)直接賠償；假如不歸屬于保險(xiǎn)義務(wù)范圍之內(nèi)，就會(huì)直接拒保。

但是，萬一被審批工作人員發(fā)現(xiàn)一些不太對(duì)的區(qū)域，那便是要運(yùn)行考察了，一般這種案子很有可能被查：

• 賠付額度太大：幾千幾萬小額案子，保險(xiǎn)企業(yè)一般立即賠，不容易調(diào)研，高額的才能謹(jǐn)慎；
• 短時(shí)間出現(xiàn)：過完保險(xiǎn)猶豫期，或是購買保險(xiǎn)一兩年就出現(xiàn)；
• 保險(xiǎn)安全事故有疑問：例如意外死亡的，有詐?？床簧?；
• 賠付材料仿冒：大家遞交的材料有修改、模糊不清等人為因素改動(dòng)印痕，被稱之為虛假的；
• 猜疑先天疾病、既往癥：材料上存在既往癥或是先天疾病，健康保險(xiǎn)并不是賠付的。

最后一步便是等候保險(xiǎn)企業(yè)的賠付結(jié)果，不必?fù)?dān)心保險(xiǎn)公司可以有意不賠，合乎條文規(guī)定，保險(xiǎn)企業(yè)一定會(huì)按照合同約定虧本。多久可以接到賠付款？后邊會(huì)講到。

過程中，大家要做的就是，理賠時(shí)積極理賠，依據(jù)理賠員引導(dǎo)給予相關(guān)信息，最終查閱理賠款，并不是那么這么復(fù)雜。

正常理賠程序第一步就是有些人報(bào)案，那如果產(chǎn)生這樣的狀況，沒進(jìn)到報(bào)警程序流程，保險(xiǎn)企業(yè)也會(huì)主動(dòng)賠付嗎？或是保險(xiǎn)公司可以賴掉我們自己的賠付款？

1、積極賠付的狀況

如果出現(xiàn)飛機(jī)失事，或是貨輪、客車墜毀等，這類認(rèn)知度非常高的事情，保險(xiǎn)企業(yè)也會(huì)主動(dòng)賠償。這一類事情一般都會(huì)被新聞媒體，眾人皆知，那樣保險(xiǎn)企業(yè)才會(huì)有方式去獲得到不幸遇難的人員名單，來清查里邊是不是有著自己的顧客，進(jìn)而運(yùn)行賠付。

2、其他情形一般都要積極報(bào)案

按理說賠付都要有些人報(bào)警，因?yàn)闆]有人報(bào)警，保險(xiǎn)企業(yè)沒辦法立即獲知出現(xiàn)狀況，如同發(fā)生火災(zāi)事故，沒有人報(bào)警得話，消防局也無法及時(shí)接警。

保險(xiǎn)對(duì)報(bào)案者并沒有特殊的規(guī)定，被保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人或收益人及其它受委托人都能夠向保險(xiǎn)企業(yè)明確提出報(bào)警理賠，受托人能是保險(xiǎn)咨詢顧問、好朋友、親朋好友等。

保險(xiǎn)法規(guī)定，被保險(xiǎn)人或收益人均可申請(qǐng)賠付款，實(shí)際上這兩種人是收益人，只不過是被保險(xiǎn)人都是生存收益人，經(jīng)常說的收益人是指身故受益人。

生存收益人：是指被保險(xiǎn)人仍生存條件下的收益人。在人身安全保險(xiǎn)協(xié)議中，要是沒有獨(dú)特承諾，生存收益人都是被保險(xiǎn)人本人。

身故受益人：有別于存活收益人的即是身故受益人，僅有被保險(xiǎn)人死掉了，身故受益人才能獲得保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)。身故受益人能夠特定還可以法律規(guī)定，特定范疇一般是另一半、兒女、爸爸媽媽；假如投保情況下，收益人此項(xiàng)啥都沒有填好，默認(rèn)設(shè)置是法律規(guī)定。

那樣誰能夠理賠？對(duì)應(yīng)到實(shí)際商品上，假如購買的是醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等健康保險(xiǎn)，收益人是被保險(xiǎn)人，其實(shí)就是被保險(xiǎn)人理賠，理賠款能打給被保險(xiǎn)人；假如購買的是人壽保險(xiǎn)，或是帶死亡的重疾險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人死亡得話，由身故受益人理賠，理賠款是打給身故受益人的。

賠付款多久能到賬？

《保險(xiǎn)法》中第二十三、二十四、二十五條也規(guī)定了保險(xiǎn)企業(yè)的理賠時(shí)效：

10月22日，銀保監(jiān)局頒布了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》里邊對(duì)網(wǎng)絡(luò)人身保險(xiǎn)的理賠時(shí)效進(jìn)一步進(jìn)行了要求：

能夠得知，在最新政策的束縛下，未來互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的理賠時(shí)效更高一些，賠付感受會(huì)更好一些。

因此，并非保險(xiǎn)企業(yè)不喜歡主動(dòng)給大家虧本，重點(diǎn)在于它能夠不可以知道保險(xiǎn)理賠了，現(xiàn)階段獲得出現(xiàn)的信息有兩種方式，要不是由新聞媒體的公眾事件，要么是收到報(bào)警；其次，大家也不必?fù)?dān)心保險(xiǎn)企業(yè)推遲賠付款沒給，國家對(duì)于保險(xiǎn)嚴(yán)格監(jiān)管還是相當(dāng)嚴(yán)格。

都覺得重疾險(xiǎn)是確診即賠，是否只需醫(yī)師出示一個(gè)診斷證明書就能賠付呢？其實(shí)并不簡(jiǎn)單。需要成功獲得賠付，大家必定要了解保險(xiǎn)保什么，不保什么。

1、重疾險(xiǎn)

理賠標(biāo)準(zhǔn)

按賠付要求的不一樣，重疾險(xiǎn)的賠付規(guī)范可以分為3種：確診即賠、實(shí)行了承諾手術(shù)治療、做到合同約定的病癥情況。1年限重疾險(xiǎn)值不值得買？

重疾險(xiǎn)有國家標(biāo)準(zhǔn)，最大發(fā)出來的28種重大疾病是必保的，每一家商品都一樣，但是這都覆蓋95%的賠付。

不賠的現(xiàn)象

• 沒達(dá)到重大疾病的賠付規(guī)范并不是賠付的，例如平時(shí)的感冒低燒、急性腸炎、肺部感染，到醫(yī)院門診乃至住院治療，保險(xiǎn)公司沒有費(fèi)用報(bào)銷一切醫(yī)療費(fèi)，都不會(huì)賠住院治療錢。

• 條文里的免責(zé)事項(xiàng)都不賠，例如遺傳疾病、戰(zhàn)事、武裝沖突造成重大疾病，即便重大疾病早已合同約定的規(guī)范，保險(xiǎn)企業(yè)都不會(huì)賠付的。

2、百萬醫(yī)療險(xiǎn)

賠付規(guī)范

百萬醫(yī)療險(xiǎn)是費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)，不論是病癥造成還是意外所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)，包含自費(fèi)醫(yī)療和住院費(fèi)用，都可以直接費(fèi)用報(bào)銷。續(xù)保20年是否更強(qiáng)？

一般醫(yī)療保險(xiǎn)金包含：住院費(fèi)用花費(fèi)、獨(dú)特門診醫(yī)療費(fèi)用、小手術(shù)醫(yī)療費(fèi)、住院治療前后左右出入院醫(yī)療費(fèi)。在其中住院費(fèi)用花費(fèi)能報(bào)銷住院床位費(fèi)、診查費(fèi)、查驗(yàn)檢測(cè)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等；住院治療前后左右出入院醫(yī)療費(fèi)一般能報(bào)銷住院治療前后左右前30天及其后30天門診費(fèi)。

不賠的現(xiàn)象

• 免賠里的醫(yī)療費(fèi)用不賠，一般百萬醫(yī)療險(xiǎn)都是有1萬元免賠，免賠里的費(fèi)由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)。一般這倆醫(yī)療費(fèi)能夠記入免賠：被保險(xiǎn)人社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)個(gè)人帳戶花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)；被保險(xiǎn)人在除社會(huì)發(fā)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)之外（包含所在單位、保險(xiǎn)人在內(nèi)的所有商業(yè)服務(wù)保險(xiǎn)企業(yè)等）所獲得的醫(yī)療費(fèi)賠償。

• 未能指定醫(yī)院門診就診不賠，一般醫(yī)療險(xiǎn)會(huì)要求在二級(jí)及以上的公立三甲醫(yī)院或保險(xiǎn)人承認(rèn)的醫(yī)院門診就診。

• 在免除責(zé)任范圍之內(nèi)不賠，百萬醫(yī)療險(xiǎn)有較多的免責(zé)聲明，例如購買保險(xiǎn)之前也有的既往癥、美容整形手術(shù)、美容護(hù)膚或整形手術(shù)、牙科疾病醫(yī)治、視力矯正手術(shù)、生小孩等所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)都是在免除責(zé)任范圍之內(nèi)。

3、定壽

賠付規(guī)范：人壽保險(xiǎn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)非常簡(jiǎn)單，只需被保險(xiǎn)人身安全故或是全殘了，無論是由于病癥還是意外所導(dǎo)致的，都出錢。它的主要作用是保死亡，其實(shí)就是人沒了，錢留有，這一大筆錢給兒女繳納學(xué)費(fèi)，給父母養(yǎng)老，或是用于還房貸和車貸都可以。定壽買多少保險(xiǎn)金額適宜？

不賠的現(xiàn)象：定壽不賠的現(xiàn)象幾乎很少，只要沒有行兇詐保、違法犯罪、2年之內(nèi)自盡等這類極端狀況，保險(xiǎn)企業(yè)虧錢的。

4、意外保險(xiǎn)

賠付規(guī)范：意外保險(xiǎn)能夠賠意外醫(yī)療險(xiǎn)、意外殘疾和身故，意外醫(yī)療險(xiǎn)能報(bào)銷受傷醫(yī)療費(fèi)；意外殘疾會(huì)依據(jù)殘廢的級(jí)別虧本，傷得越重賠付的越大；身故便是人死后，立即賠保險(xiǎn)金額，保險(xiǎn)金額100萬就賠100萬。意外保險(xiǎn)需要多少錢？

但是要想虧本，必須滿足意料之外的4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：外部原因引起的、突發(fā)的、并不是自己有意為之、并不是得病所導(dǎo)致的，例如意外車禍、出現(xiàn)意外跌倒、出現(xiàn)意外觸電事故等。

不賠的現(xiàn)象：違法違紀(jì)、高危健身運(yùn)動(dòng)、卒死、自盡等保險(xiǎn)企業(yè)會(huì)賠，例如酒后駕車、高空跳傘。

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