
前不久,譜藍君看到這么一個訴訟案例【案號(2021)粵01民終28798號】:
李先生早前投保了一份重疾險和醫(yī)療險。
后面李先生因病住院,被診斷為冠心?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟?。?、原發(fā)性高血壓(3級),向保司申請理賠。
保險公司拒絕賠付,理由是李先生投保前,已患有高血壓,但未如實告知。
這就納悶了,李先生解釋說“不知道自己有高血壓,之前也從未在醫(yī)院確診過高血壓。”
至于病歷上記錄的“高血壓病史8年”,李先生表示當初是其妻子向醫(yī)生進行了一些描述性陳述,因為李先生的父母都患有高血壓,所以妻子擔心李先生也同樣患有高血壓,還經(jīng)常在李先生不舒服時讓他服用降壓藥……

最后法院判決,李先生的高血壓屬既往癥,駁回了他的訴訟請求。
醫(yī)生大手一揮,三十幾萬的保險理賠款沒了,實在是可惜。
之所以分享這個案例,是因為譜藍君從事保險行業(yè)這么多年,發(fā)現(xiàn)很多人對自己的病歷并不重視,不僅沒有查看和保存病歷的習慣,有些甚至對自己當時的病情一無所知。
要知道病歷不僅是病情的記錄,還是一種法律文書,對于不同險種,它都是判定能否投保和理賠的重要依據(jù)。
比如醫(yī)療險,保險公司會通過病歷排查“申請理賠的疾病是否為既往癥,是否屬于免責情況等”,大多數(shù)醫(yī)療險,對既往癥都是不保的;
重疾險,保險公司需審核病歷,看所患疾病是否達到了條款上規(guī)定的理賠條件;
意外險,則要看病歷上寫的情況和申請理賠的意外事故是否相吻合。
所以,凡是準備購買健康險或者已經(jīng)買了保險的朋友,一定要謹慎對待自己的每份病歷,減少不必要的麻煩和糾紛。
看病注意這幾點
在就醫(yī)的過程中,我們和醫(yī)生說的每一句話都有可能影響病歷的呈現(xiàn)。
因此大家可以注意以下幾點,盡可能避免病歷寫錯,影響投保或者后續(xù)的理賠。
很多朋友一有什么頭疼腦熱就喜歡上網(wǎng)搜,一看癥狀哪哪都像,自己就先給自己下了診斷,去看醫(yī)生時就容易夸大。
比如只是胸口疼,卻告訴醫(yī)生自己心絞痛;明明只是痰里有血絲,卻說自己咯血……
網(wǎng)上的信息真?zhèn)坞y辨,尤其是涉及一些專業(yè)的醫(yī)學知識,普通人很難做出正確的判斷。
這么做不僅會干擾醫(yī)生的判斷,如果買了保險還可能影響理賠。
看病的過程中,醫(yī)生除了會詢問當前病情,通常還會詢問既往有無其他疾病,或癥狀已持續(xù)多久,屬于看病的常規(guī)操作。
對于不清楚的問題,千萬不要隨口答,以免給后期理賠帶來不便。
小紅因為胃疼去看醫(yī)生,當醫(yī)生問到以前有沒有類似情況時,小紅隨口就說 4、5年前好像胃痛過。
然后醫(yī)生大筆一揮:“5年前有相似病史”,這下好了,胃痛成了既往病史。
后期小紅如果因為胃部疾病申請醫(yī)療險理賠,保險公司就可能因為這個“胃痛5年”的既往癥拒賠。
所以大家在描述病情的時候要特別注意用詞,確保不會被誤解為已存在多年的癥狀、舊病的復發(fā)等情況。
拿到病歷后也要著重檢查病歷有沒有“出現(xiàn)XX癥狀已有XX的時間”或者“患者自訴XX部位不適長達XX時間”這樣的描述,如果有可以及時跟醫(yī)生反饋,避免后面理賠出現(xiàn)爭議。
買了保險的朋友,去看病時應該主動告知醫(yī)生。
一般有經(jīng)驗的醫(yī)生在寫病歷的時會格外注意措辭,避免用詞不當或者粗心寫錯關鍵信息而導致保險糾紛。
像醫(yī)療險,因為只報“合理且必需”的費用,所以主動告訴醫(yī)生自己有商業(yè)保險,那在開藥、檢查上,讓醫(yī)生幫忙把握,將來理賠也更順利。
有買意外險的朋友,如果因意外受傷就診,記得讓醫(yī)生把”意外“寫進病歷中。
比如孩子在學校和同學玩鬧摔傷了,醫(yī)生如果寫“打架摔傷”,那意外險就賠不了了,而寫“因玩鬧摔傷”,理賠就沒有爭議。
再比如下雨天路滑摔破了頭,如果寫”因不明原因摔傷頭部“,保險公司可能會認為責任不明確,不屬于意外險范圍而拒賠;
而如果寫“走路打滑跌倒致頭部摔傷”,那么受傷原因就十分明確,理賠也就更順暢。
病歷寫錯了還能改嗎?
大多數(shù)醫(yī)生都很專業(yè),病歷寫錯的可能性是很小的。
那萬一真的寫錯了,導致病歷和實際情況有較大出入,影響了投?;蚴抢碣r怎么辦呢?
首先我們自己是不能隨意涂改、剮蹭病歷的,必須要找醫(yī)院方溝通:
改病歷最好的時間一般是還沒出院,或者是看門診時人還在醫(yī)院,一切都還說得清楚。
所以大家要養(yǎng)成及時查看病歷的習慣,如果是老人家看病,盡量陪同,或者讓他們拍照,這樣可以及時知道病歷寫了些什么東西,如果出現(xiàn)錯誤,可以及時更改。
如果是出院后發(fā)現(xiàn)自己的病歷寫錯了,更改會比較難。
因為《關于印發(fā)電子病歷應用管理規(guī)范(試行)的通知》規(guī)定:
在患者門(急)診就診結束或出院后,電子病歷會轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài),電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機構醫(yī)務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。
一般情況下,只要情況屬實,大多數(shù)醫(yī)生都是樂意配合修改的,一般正規(guī)的修改步驟是這樣的:
首先醫(yī)生按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求,將錯誤的地方進行更正;
然后需要相關醫(yī)生和領導在病歷上簽字,并注明修改的時間;
可以看出,即便醫(yī)生愿意修改病歷,這個過程也是比較麻煩的,要經(jīng)過醫(yī)院多個部門的審批。
由于寫錯病歷屬于醫(yī)生的工作失誤,有可能會受到醫(yī)院的處罰,所以并不是所有醫(yī)生都愿意修改病歷。
如果與醫(yī)生溝通無果,我們可以嘗試聯(lián)系醫(yī)院醫(yī)務科(醫(yī)院中專門用來處理醫(yī)療方面的糾紛和投訴溝通的部門),看看能否協(xié)商修改病歷。
如果還是不能改,而且對自身影響較大,那就需要通過法律途徑來解決了。
說到底,病歷具有法律效力,寫完后想修改很麻煩,與其事后補救,不如在看病時就多加注意。
平時大家也要記得管理好自己的病歷,做到心中有數(shù),避免不必要的麻煩。
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并且從提交理賠申請開始,后續(xù)的問題都會由安安來協(xié)助你解決。
假如真的被拒賠了,安安還會協(xié)助你判斷保險公司的拒賠理由是否充分,在合理范圍內(nèi)為你爭取到最大的利益~
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