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真實(shí)拒賠案例!不在保障范圍內(nèi),7萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)被拒賠

真實(shí)拒賠案例!不在保障范圍內(nèi),7萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)被拒賠插圖1

許多朋友認(rèn)為,買了百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),只要超出免賠額費(fèi)用,其它都能報(bào)。其實(shí)并不是這樣的,百萬(wàn)醫(yī)療都有自己的保障范疇,不在保障范圍內(nèi),就可能被拒賠。

來(lái)看看李女士的例子:

2019年6月5日:投保一份百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),一般醫(yī)療保額300萬(wàn)、惡性腫瘤醫(yī)療保額300萬(wàn);

2020年1月24日:確診左乳浸潤(rùn)性癌,化療及住院花費(fèi)11.5萬(wàn)元向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠;

2020年4月30日:收到保險(xiǎn)公司理賠款4.3萬(wàn)元,余下7.2萬(wàn)(包含1.7萬(wàn)住院前后門診檢查費(fèi)+5.5萬(wàn)藥品費(fèi))無(wú)法理賠。

為何其它雜費(fèi)能報(bào),1.7萬(wàn)的檢查費(fèi)和5.5萬(wàn)的藥品費(fèi),卻賠不了呢?

  • 先講檢查費(fèi)。這款百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)要求是:只有在住院前7日內(nèi)(含住院當(dāng)日)、出院后7日內(nèi)(含康復(fù)當(dāng)日),所形成的必需且合理門診醫(yī)療費(fèi)用,才能報(bào)銷。

而李女士這1.7萬(wàn)的檢查費(fèi),產(chǎn)生時(shí)間并不在“前7后7”時(shí)間段內(nèi),因此保險(xiǎn)公司拒賠。

真實(shí)拒賠案例!不在保障范圍內(nèi),7萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)被拒賠插圖3
  • 再來(lái)說說藥品費(fèi)。條款中規(guī)定:在二級(jí)及以上公立醫(yī)院普通部、或保險(xiǎn)公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí),具體產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)才能報(bào)銷,在別處產(chǎn)生費(fèi)用是不能報(bào)的。

而李女士這5.5萬(wàn)的藥,并不是在條文認(rèn)可的醫(yī)院里實(shí)際發(fā)生的藥品費(fèi),而是在外面路邊的藥店買的,不符合就診醫(yī)院規(guī)定,因此保險(xiǎn)公司拒賠了。

李女士不甘這樣的結(jié)論,將保險(xiǎn)公司告上法院,但一審二審都未能改變拒賠的結(jié)果。

這個(gè)案例也提醒我們:在滿足條件的醫(yī)院,產(chǎn)生的保障范圍之內(nèi)醫(yī)療費(fèi),百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)才能報(bào)。

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)就醫(yī)醫(yī)院的規(guī)定,一般是二級(jí)及以上公立醫(yī)院普通。要不是非常緊急的情況,看病前最好確定醫(yī)院的屬性,防止為之后賠付埋下隱患。

保障范疇層面,一般情況下,百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)能報(bào)銷4類醫(yī)療費(fèi):住院醫(yī)療、特殊門診、門診手術(shù)、住院前后門急診。

真實(shí)拒賠案例!不在保障范圍內(nèi),7萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)被拒賠插圖5

但也不是每一款產(chǎn)品都能包括以上4類費(fèi)用,比如有的產(chǎn)品不保門診手術(shù);有些產(chǎn)品看起來(lái)都保了,卻在單項(xiàng)保障上都設(shè)有門檻,例如特殊門診限額20萬(wàn)等。

而且像住院前后門急診,能報(bào)銷時(shí)間也都有區(qū)別,好一點(diǎn)的能報(bào)住院前后30天的門急診費(fèi)用,有些卻只能報(bào)前后7天。

所以,如果我們?cè)谶x擇產(chǎn)品階段,挑的便是各方面保障都比較優(yōu)秀的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),未來(lái)萬(wàn)一用到,保障也更好一些。

除了上面提到的拒賠原因,還有未如實(shí)告知、等待期查出疾病、觸及免責(zé)聲明等拒賠情況。

其中的免責(zé)聲明,例如百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)一般會(huì)對(duì)既往癥免責(zé),也就是投保前患的病,就算健康告知沒問到,在保障期內(nèi)出險(xiǎn),有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)也不報(bào)。

如果要保既往癥,咱們也可以關(guān)注下醫(yī)保、一些惠民保、或部分稅優(yōu)健康險(xiǎn)等。

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