導(dǎo)讀：
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中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)隸屬于《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志，是由人力資源和社會(huì)保障部主管、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)期刊出版單位。

一、介紹《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志

《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志是由國(guó)家醫(yī)療保障局、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究協(xié)會(huì)主辦的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)媒體單位。多年來，圍繞醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中心的整體發(fā)展，建立了三醫(yī)療聯(lián)動(dòng)研究和宣傳平臺(tái)，準(zhǔn)確幫助國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，樹立了良好的社會(huì)形象。

《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志（月刊）是目前唯一的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)學(xué)術(shù)期刊。自2008年成立并公開發(fā)行以來，每期發(fā)行量超過8.5萬冊(cè)，是首都發(fā)行量最大、讀者最廣泛的專業(yè)學(xué)術(shù)期刊之一。

同時(shí)，雜志新媒體平臺(tái)以中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)微信公眾為核心新媒體矩陣，開放學(xué)習(xí)力量，同時(shí)運(yùn)營(yíng)微博、小程序矩陣、抖音等，與數(shù)十個(gè)媒體平臺(tái)建立合作，覆蓋醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療相關(guān)行業(yè)專業(yè)人士，成為醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的領(lǐng)先媒體平臺(tái)，在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)局的指導(dǎo)下，最新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策權(quán)威深入解讀，引領(lǐng)公眾輿論積極發(fā)言。

二、中國(guó)醫(yī)保網(wǎng)介紹

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)屬于《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志。除了《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志的內(nèi)容，你還可以了解很多關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)和社保常識(shí)，掌握相關(guān)最新消息，在中國(guó)醫(yī)保網(wǎng)也能找到很多熱門問題的答案。

三、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)最新發(fā)布

2021年1月12日，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)發(fā)布了《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，以下是中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)發(fā)布的全文。

國(guó)家醫(yī)療保障局令

第3號(hào)

2020年12月24日第二次局務(wù)會(huì)議審議通過了《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，現(xiàn)公布，自2021年2月1日起生效。

主任：胡靜林

2020年12月30日

零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法

第一章 總則

第一條
根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生健康促進(jìn)法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等法律法規(guī)，制定本辦法，以加強(qiáng)和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障的定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金的使用效率，更好地保護(hù)被保險(xiǎn)人的權(quán)益。

第二條
零售藥店醫(yī)療保障指定管理應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循基本保障、公平公正、權(quán)責(zé)明確、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)療保障的精細(xì)管理，充分發(fā)揮零售藥店的市場(chǎng)活力，為被保險(xiǎn)人提供適當(dāng)?shù)乃幤贩?wù)。

第三條
醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定零售藥店指定管理政策，在指定申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議終止等環(huán)節(jié)監(jiān)督醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱機(jī)構(gòu)）和指定零售藥店。代理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定指定的零售藥店，并與指定的零售藥店簽訂醫(yī)療安全服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議），提供代理服務(wù)，開展醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的管理和評(píng)估。指定零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，并按照規(guī)定向被保險(xiǎn)人提供藥品服務(wù)。

第二章 定點(diǎn)零售藥店的確定

第四條 根據(jù)公共衛(wèi)生需求、管理服務(wù)需求、醫(yī)療保障基金收支、被保險(xiǎn)人用藥需求，協(xié)調(diào)區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定協(xié)調(diào)區(qū)指定零售藥店的資源配置。

第五條 取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證并符合下列條件的零售藥店，均可申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療保障：

(一)注冊(cè)地址正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月；

（2）至少有一名藥師取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥專業(yè)技術(shù)資格證書，并在零售藥店注冊(cè)。藥師必須在合同期內(nèi)簽訂勞動(dòng)合同一年以上；

（3）至少有兩名專職（兼職）醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和相關(guān)制度，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管理，并在合同期內(nèi)簽訂一年以上的勞動(dòng)合同；

(四)按照藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范的要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)療保險(xiǎn)用藥標(biāo)識(shí)；

（5）具有符合醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理要求的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算制度；

（6）具有符合醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的有效對(duì)接，為被保險(xiǎn)人提供直接在線結(jié)算，建立醫(yī)療保險(xiǎn)藥品等基本數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)代碼；

(七)符合省級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的法律、法規(guī)和其他條件。

第六條 零售藥店向統(tǒng)籌區(qū)域經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障指定申請(qǐng)，至少提供以下材料：

(一)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表；

(二)藥品營(yíng)業(yè)執(zhí)照、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人身份證復(fù)印件；

（3）執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員及其勞動(dòng)合同復(fù)印件；

(四)醫(yī)保專業(yè)(兼)職管理人員勞動(dòng)合同復(fù)印件；

(五)與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；

(六)與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；

(七)納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告；

(八)省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按照有關(guān)規(guī)定提供的其他材料。

第七條 零售藥店提出指定申請(qǐng)，協(xié)調(diào)區(qū)域機(jī)構(gòu)應(yīng)立即受理。申請(qǐng)材料內(nèi)容不完整的，機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)通知零售藥店補(bǔ)充。

第八條
協(xié)調(diào)區(qū)域機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織評(píng)估小組或者委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)以書面、現(xiàn)場(chǎng)等形式進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療安全、醫(yī)療衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員組成。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過3個(gè)月，零售藥店補(bǔ)充材料的時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期。評(píng)估內(nèi)容包括：

(一)核實(shí)藥品營(yíng)業(yè)執(zhí)照、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證；

（2）檢查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書和勞動(dòng)合同；

(三)檢查醫(yī)保專(兼)職管理人員的勞動(dòng)合同；

(四)核實(shí)與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度；

(5）檢查與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備直接網(wǎng)絡(luò)結(jié)算的條件；

(六)檢查醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)。

評(píng)估結(jié)果包括合格和不合格。協(xié)調(diào)區(qū)域機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療安全行政部門備案。評(píng)估合格的，應(yīng)當(dāng)列入擬簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的零售藥店名單，并向公眾公布。評(píng)估不合格的，應(yīng)當(dāng)告知其原因，并提出整改建議。自結(jié)果通知送達(dá)之日起，整改后3個(gè)月可再次組織評(píng)估。評(píng)估仍不合格的，一年內(nèi)不得再申請(qǐng)。

根據(jù)實(shí)際情況，省級(jí)醫(yī)療保障行政部門可以制定具體的評(píng)價(jià)細(xì)則。

第九條
協(xié)調(diào)區(qū)域代理機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格的零售藥店協(xié)商達(dá)成協(xié)議的，雙方自愿簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議。原則上，市級(jí)以上協(xié)調(diào)區(qū)域代理機(jī)構(gòu)與零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議，并向同級(jí)醫(yī)療安全行政部門備案。醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議。醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的期限一般為1年。

第十條 協(xié)調(diào)區(qū)域經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的指定零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

第十一條 有下列情形之一的零售藥店，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：

(一)未依法履行政處罰責(zé)任的；

(二)以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起不滿3年的；

(三)因違法違規(guī)解除醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議不滿三年或者三年但未完全履行政處罰法律責(zé)任的；

(四)因嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議而終止醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議不滿一年或者一年但未完全履行違約責(zé)任的；

(五)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店終止醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議不滿5年的；

(六)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人列入失信人名單；

(七)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

第三章 指定零售藥店經(jīng)營(yíng)管理

第十二條 指定的零售藥店有權(quán)在為被保險(xiǎn)人提供藥品服務(wù)后獲得醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)，監(jiān)督機(jī)構(gòu)的績(jī)效，并對(duì)完善醫(yī)療保障政策提出意見和建議。

第十三條
指定的零售藥店應(yīng)當(dāng)為被保險(xiǎn)人提供藥品咨詢、藥品安全、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)。符合規(guī)定條件的指定零售藥店可以申請(qǐng)納入門診慢性病和特殊疾病的指定機(jī)構(gòu)，相關(guān)規(guī)定由協(xié)調(diào)區(qū)醫(yī)療安全部門制定。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不支付的費(fèi)用、按照醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議扣除的定點(diǎn)零售藥店的質(zhì)量保證金和違約金，定點(diǎn)零售藥店不得作為醫(yī)療保險(xiǎn)欠款處理。

第十四條 指定的零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策。鼓勵(lì)在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺(tái)上購(gòu)買藥品，實(shí)記錄進(jìn)、銷、存情況。

第十五條 指定零售藥店應(yīng)當(dāng)按照公平、合理、誠(chéng)實(shí)、信用、價(jià)格一致的原則制定價(jià)格，遵守醫(yī)療安全行政部門制定的藥品價(jià)格政策。

第十六條
指定的零售藥店應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中險(xiǎn)目錄中銷售處方藥，藥師應(yīng)當(dāng)，簽字后調(diào)整藥品。外部處方必須由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生簽字。指定的零售藥店可以通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外部處方銷售藥品。

第十七條 指定的零售藥店應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員參加由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門或者機(jī)構(gòu)組織的宣傳培訓(xùn)。

指定零售藥店應(yīng)當(dāng)組織對(duì)醫(yī)療保障基金相關(guān)制度和政策的培訓(xùn)，定期檢查醫(yī)療保障基金的使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第十八條 指定零售藥店在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的指定零售藥店標(biāo)志。

第十九條
指定零售藥店應(yīng)按要求及時(shí)、如實(shí)地將被保險(xiǎn)人購(gòu)買藥品的品種、規(guī)格、價(jià)格和費(fèi)用信息上傳到協(xié)調(diào)區(qū)域代理機(jī)構(gòu)，定期向代理機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中藥品的進(jìn)、銷、存數(shù)據(jù)，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

第二十條 指定零售藥店應(yīng)當(dāng)配合機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審計(jì)、審計(jì)檢查、績(jī)效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按照規(guī)定提供有關(guān)材料。

第二十一條
指定零售藥店提供藥品服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)被保險(xiǎn)人的有效身份證明，確保人證一致。在特殊情況下為他人購(gòu)買藥品的，應(yīng)當(dāng)出示本人和被保險(xiǎn)人的身份證。為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用直接結(jié)算文件及相關(guān)資料，被保險(xiǎn)人或者藥品購(gòu)買人應(yīng)當(dāng)在藥品購(gòu)買清單上簽字確認(rèn)。處方用戶與被保險(xiǎn)人的身份是否一致。

第二十二條 指定零售藥店應(yīng)將被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中的藥品配方和藥品采購(gòu)清單保存2年，供醫(yī)療保障部門核實(shí)。

第二十三條
指定零售藥店應(yīng)做好與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全相關(guān)制度，保護(hù)被保險(xiǎn)人的隱私。指定零售藥店重新安裝信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的有效對(duì)接，并及時(shí)、全面、準(zhǔn)確地將醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算和審計(jì)所需的相關(guān)數(shù)據(jù)傳輸給醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。

第四章 管理服務(wù)

第二十四條 代理機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握指定零售藥店的經(jīng)營(yíng)管理，從指定零售藥店獲取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用檢查、績(jī)效考核、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)所需的信息和數(shù)據(jù)。

第二十五條
代理機(jī)構(gòu)應(yīng)完善指定申請(qǐng)、組織評(píng)估、協(xié)議簽署、協(xié)議履行、協(xié)議變更和終止的流程管理，制定代理程序，為指定零售藥店和被保險(xiǎn)人提供優(yōu)質(zhì)高效的代理服務(wù)。

第二十六條 機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)指定零售藥店的醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策和操作流程進(jìn)行宣傳和培訓(xùn)，并提供醫(yī)療保障咨詢和查詢服務(wù)。

第二十七條 機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理。

第二十八條
機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全的內(nèi)部控制制度，明確指定零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審計(jì)、結(jié)算、分配、審計(jì)等崗位責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。完善重大醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用集體決策制度。

第二十九條
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金的支出管理，通過智能審計(jì)、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用。定期、不定期對(duì)指定零售藥店進(jìn)行檢查和審計(jì)，并按照醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議及時(shí)、全額地向指定零售藥店分配醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。原則上，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用應(yīng)在指定零售藥店申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)分配。

第三十條 經(jīng)審查核實(shí)的非法醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第三十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法支付被保險(xiǎn)人在指定零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用。

被保險(xiǎn)人應(yīng)憑其有效身份證在指定的零售藥店購(gòu)買藥品。不得向他人出租（借）其有效身份證明，也不得獲得醫(yī)療保障基金。醫(yī)療保障基金不支付非指定零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用。

第三十二條
機(jī)構(gòu)向社會(huì)披露醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)。指定的零售藥店獨(dú)立選擇與醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)接的相關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商。機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用和指定的供應(yīng)商。

第三十三條 代理機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全相關(guān)制度，保護(hù)被保險(xiǎn)人的隱私，確保醫(yī)療保障基金的安全。

第三十四條
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)指定零售藥店進(jìn)行績(jī)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制?？己私Y(jié)果與年終結(jié)算、質(zhì)量保證金退還、醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議續(xù)簽有關(guān)?？?jī)效考核辦法由國(guó)家醫(yī)療安全部門制定，省級(jí)醫(yī)療安全部門可以制定具體的考核規(guī)則，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

第三十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)指定零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的，可以按照醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議采取以下措施：

(一)采訪法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；

(二)暫停結(jié)算，不支付或追回已支付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；

(三)要求定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議支付違約金；

(四)暫?；蚪K止醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議。

第三十六條 違反醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的，指定零售藥店有權(quán)要求糾正或者請(qǐng)求醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)整改，或者依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的，可以根據(jù)情況采取以下措施：采訪主要負(fù)責(zé)人，限期整改，通知批評(píng)，依照法律、法規(guī)處罰有關(guān)責(zé)任人員。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反有關(guān)法律、法規(guī)的，依法處理。

第五章 指定零售藥店的動(dòng)態(tài)管理

第三十七條
指定零售藥店名稱、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人、注冊(cè)地址、藥品經(jīng)營(yíng)范圍等重要信息變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向協(xié)調(diào)區(qū)域機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更，其他一般信息變更應(yīng)當(dāng)及時(shí)書面通知。

第三十八條
續(xù)簽由指定零售藥店在醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議期滿前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。協(xié)商代理機(jī)構(gòu)和指定零售藥店協(xié)商醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的續(xù)簽，雙方根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的履行和績(jī)效考核決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可以續(xù)簽醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議；未達(dá)成協(xié)議的，終止醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議。

第三十九條
暫停醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議是指機(jī)構(gòu)和指定零售藥店暫停醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的履行，暫停期間發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不予結(jié)算。暫停期結(jié)束，不超過醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議有效期的，可以繼續(xù)履行醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議；超過醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議有效期的，終止醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議。

指定零售藥店可以申請(qǐng)暫停醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以暫停醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議，但原則上暫停時(shí)間不得超過180天。指定零售藥店在醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議暫停180天以上未申請(qǐng)繼續(xù)履行醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的，原則上自動(dòng)終止醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議。指定零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)暫停醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議：

(一)根據(jù)日常檢查和績(jī)效考核，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障基金安全和被保險(xiǎn)人權(quán)益可能存在重大風(fēng)險(xiǎn)；

(二)未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門和機(jī)構(gòu)提供相關(guān)數(shù)據(jù)或者不真實(shí)數(shù)據(jù)的；

(三)按照醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議中止醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的；

(四)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)暫停的其他情形。

第四十條
醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議終止是指機(jī)構(gòu)與指定零售藥店之間的醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議終止，協(xié)議關(guān)系不再存在，醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議終止后產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不再結(jié)算。指定零售藥店有下列情形之一的，機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)終止醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議，并向社會(huì)公布終止醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的零售藥店名單：

(一)在醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議有效期內(nèi)，中止醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議或中止醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

(二)重大藥品質(zhì)量安全事件；

(三)以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得的；

(四)以偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品進(jìn)、銷、存票據(jù)及賬目、偽造處方或者參保人員費(fèi)用清單等方式騙取醫(yī)?；鸬?；

(五)將非醫(yī)療保險(xiǎn)藥品或者其他商品串換成醫(yī)療保險(xiǎn)藥品，轉(zhuǎn)售醫(yī)療保險(xiǎn)藥品或者取得醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

(六)結(jié)算非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或者其他機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用；

(七)將醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)結(jié)算設(shè)備，改變使用場(chǎng)地的；

(八)情節(jié)惡劣的，拒絕、阻撓或者不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行智能審核、績(jī)效考核；

(九)發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；

（10）醫(yī)療安全行政部門或有關(guān)執(zhí)法機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)指定零售藥店存在重大違法行為，可能給醫(yī)療安全基金造成重大損失；

(十一)藥品經(jīng)營(yíng)許可證或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照被吊銷注銷的；

(十二)未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

(十三)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人不能履行醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議或者違法失信的；

（14）因指定零售藥店連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人違反規(guī)定，解除醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的，同一法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或者實(shí)際控制人的其他分支零售藥店同時(shí)解除醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議；

(十五)指定零售藥店主動(dòng)提出解除醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議并經(jīng)機(jī)構(gòu)同意的；

(十六)協(xié)議應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議終止的；

(十七)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他情形。

第四十一條
指定零售藥店主動(dòng)提出暫停醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議、終止醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議或者不續(xù)簽的，應(yīng)當(dāng)提前三個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。地級(jí)以上統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和指定零售藥店暫停或者終止醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議，其他統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議也暫?；蛘呓K止。

第四十二條
指定零售藥店與協(xié)調(diào)區(qū)域機(jī)構(gòu)就醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議簽訂、履行、變更、終止發(fā)生爭(zhēng)議的，可以協(xié)商解決或者請(qǐng)求同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以提起行政復(fù)議或者行政訴訟。

第六章 監(jiān)督定點(diǎn)零售藥店

第四十三條
醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督指定申請(qǐng)、申請(qǐng)受理、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和終止，指導(dǎo)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制度建設(shè)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審查和分配。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)的規(guī)定，通過現(xiàn)場(chǎng)檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析，監(jiān)督指定零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議的履行、醫(yī)療保障基金的使用和藥品服務(wù)。

第四十四條
醫(yī)療安全行政部門和機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拓寬監(jiān)督渠道，創(chuàng)新監(jiān)督模式，通過滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)指定零售藥店進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，暢通投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理。

第四十五條 醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)指定零售藥店違約的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議處理。指定零售藥店違反法律、法規(guī)的，依法處理。

第四十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違約的，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議及時(shí)處理。

中止或者解除醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議保險(xiǎn)協(xié)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門報(bào)告。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)指定零售藥店違約的，責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議處理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議處理。

醫(yī)療保障行政部門依法查處違法行為時(shí)，認(rèn)為機(jī)構(gòu)移交有關(guān)違法線索事實(shí)不清楚的，可以組織補(bǔ)充調(diào)查或者要求機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。

第七章 附則

第四十七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、居民重病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障指定管理按照本辦法執(zhí)行。

第四十八條 本辦法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有法定授權(quán)、實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主體。

零售藥店是符合《中華人民共和國(guó)藥品管理法》規(guī)定的藥品零售企業(yè)。

指定零售藥店是指自愿與統(tǒng)籌區(qū)域機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議，為被保險(xiǎn)人提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。

醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店協(xié)商協(xié)商簽訂的協(xié)議，用于規(guī)范雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。

第四十九條
國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定并定期修訂醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議模式，國(guó)家醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)制定經(jīng)辦程序，指導(dǎo)地方政府加強(qiáng)和完善協(xié)議管理。在此基礎(chǔ)上，市級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況制定本地區(qū)的協(xié)議模式和經(jīng)辦程序。協(xié)議的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)根據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療保障政策的調(diào)整和變行一致。醫(yī)療安全行政部門調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議內(nèi)容時(shí)，應(yīng)當(dāng)征求有關(guān)指定零售藥店的意見。

第五十條 自2021年2月1日起，國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋本辦法。

注：以上文章內(nèi)容根據(jù)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)的整理，僅供參考、侵刪。

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