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醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)即將出臺(tái),藥價(jià)高于標(biāo)準(zhǔn)的,不予報(bào)銷

導(dǎo)讀:
高于此標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療保險(xiǎn)將不予報(bào)銷,這是控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的手段之一;各種藥品名稱將不再影響銷售價(jià)格。但與現(xiàn)行政策也存在沖突。但與現(xiàn)行政策也存在沖突。

延遲一年多后,國家醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)政策再次出現(xiàn)胎動(dòng)。11月底,醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)束征求意見,文件即將出臺(tái)。這項(xiàng)政策將影響幾乎每個(gè)人。醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)全稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金在醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中支付藥品費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn),即醫(yī)院藥品采購價(jià)格低于醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的部分將獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院,高于醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的部分將由醫(yī)院完全承擔(dān)。此外,藥品定價(jià)取決于藥品的主要成分,不再取決于各種商品名稱。

該標(biāo)準(zhǔn)原計(jì)劃于去年9月發(fā)布,據(jù)報(bào)道,該標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計(jì)將于今年12月底實(shí)施。

支付標(biāo)準(zhǔn)將與醫(yī)療保險(xiǎn)目錄一起發(fā)布。中國制藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長余明德透露,國家制定規(guī)則,省政府制定具體政策,協(xié)調(diào)地區(qū)制定支付方式。屆時(shí),地方政府將根據(jù)藥品的一般名稱制定,同一藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)很可能會(huì)有所不同。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)是控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的手段之一。許多業(yè)內(nèi)人士表示,此舉意味著醫(yī)療保險(xiǎn)支付逐漸從被動(dòng)支付轉(zhuǎn)向主動(dòng)支付,最終實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效利用。然而,與藥品零差率政策等其他政策也存在沖突。

影響力巨大

海虹控股集團(tuán)董事副總裁上官永強(qiáng)表示:之前的招標(biāo)政策可能會(huì)過于關(guān)注價(jià)格。醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后,我們將更加關(guān)注藥品的有效成分和療效。

根據(jù)草案,通過藥品質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)或質(zhì)量差異較小的藥品,原則上按一般名稱制定支付標(biāo)準(zhǔn)。

其中,同一通用名稱(同劑型、規(guī)格)的藥品,按最小計(jì)量單位制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn);同一通用名稱(不同劑型、規(guī)格)的藥品,通過選擇代表品種、計(jì)算差價(jià)比價(jià)逐步確定;原則上不超過同一通用名稱通過質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)的藥品。醫(yī)療保險(xiǎn)付款標(biāo)準(zhǔn)由目錄中的專利和獨(dú)家藥品協(xié)商確定。

這意味著各種藥品名稱將不再影響銷售價(jià)格。

據(jù)了解,大多數(shù)外國人根據(jù)一般名稱制定藥品醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。同一通用名稱的藥品,不同品牌的價(jià)格可能不同,但醫(yī)療保險(xiǎn)基金只支付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分,藥品價(jià)格高于醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由醫(yī)院支付。由于醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)允許指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得差額收入,醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更積極地降低藥品價(jià)格。

但中國藥品一致性評(píng)價(jià)還處于起步階段,這將影響支付標(biāo)準(zhǔn)的制定。

余明德說:目前存在一致性和不一致性問題。引入一致性評(píng)估可能需要兩三年才能實(shí)現(xiàn)?;舅幬锏囊恢滦栽u(píng)估現(xiàn)在沒有通過的產(chǎn)品。

中國有許多企業(yè)生產(chǎn)同一通用名藥。據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局統(tǒng)計(jì),我國藥品批準(zhǔn)文號(hào)總數(shù)高達(dá)18.9萬份,仿制藥占95%以上。目前,仿制藥企業(yè)近7000家,其中仿制藥企業(yè)占90%以上。這些企業(yè)在研發(fā)能力、工藝、設(shè)備等方面通常存在很大差異,導(dǎo)致同一通用名藥的質(zhì)量和療效不同。

這可能會(huì)導(dǎo)致反向淘汰。

東興證券醫(yī)藥首席分析師張金陽表示:如果全部按通用名最低價(jià)支付,優(yōu)質(zhì)仿制藥將被殺。如果按通用名優(yōu)質(zhì)仿制藥定價(jià),劣質(zhì)仿制藥將受歡迎。。如果仿制藥能通過一致性評(píng)估,支付方將不保證原研藥的支付水平。

余明德進(jìn)一步擔(dān)心:通過一致性評(píng)估的藥品將優(yōu)先購買,未通過的醫(yī)院將不會(huì)購買,這將在一段時(shí)間內(nèi)加速領(lǐng)先。

在著陸方面,支付標(biāo)準(zhǔn)的具體實(shí)施計(jì)劃由各省市制定?;蛐纬刹煌瑑r(jià)格的現(xiàn)象。

高特佳投資研究員唐圓圓表示:各省主要參照全國各省最近一次省級(jí)招標(biāo)中標(biāo)價(jià)格的最低價(jià)格,或參照本省最近一次招標(biāo)采購中標(biāo)價(jià)格的最低價(jià)格,以及近年來招標(biāo)采購價(jià)格的平均下降。

目前,內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)省市包括安徽、重慶、浙江、福建、省市支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式不同,如安徽按國家最低價(jià)格調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn),浙江是新一輪基本藥品和其他全品種藥品價(jià)格作為醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。

余明德認(rèn)為:地方政府有權(quán)自行調(diào)整,因?yàn)榇蟛糠侄际鞘∈薪y(tǒng)籌規(guī)劃,,不同地方的支付標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有所不同,但差別不應(yīng)該很大。支付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)市場價(jià)格制定的,接近產(chǎn)品的真實(shí)價(jià)格。但有些產(chǎn)品可能會(huì)根據(jù)當(dāng)?shù)夭煌乃幬锪?xí)慣進(jìn)行調(diào)整。

控費(fèi)手段之一

出臺(tái)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的原因是醫(yī)??刭M(fèi)。

此前,城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合、城市居民醫(yī)療保險(xiǎn),每部分都會(huì)有增量的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。但現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍非常廣泛,未來醫(yī)療保險(xiǎn)基金增長的核心驅(qū)動(dòng)力是每人每年支付更多的金額或財(cái)政補(bǔ)貼,兩者都是有限的。近年來,許多省市的支出總額大于融資總額,所謂的醫(yī)療保險(xiǎn)底部。

高圓圓指出:從整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)改革體系的角度來看,醫(yī)療保險(xiǎn)支付的意義需要政策合作,如城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合、系統(tǒng)設(shè)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)目錄調(diào)整等。

據(jù)了解,醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革主要圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效利用,包括醫(yī)療保險(xiǎn)目錄品種是否必要,涉及醫(yī)療保險(xiǎn)目錄調(diào)整;報(bào)銷比例是否合適,涉及支付方式改革;藥品招標(biāo)、定價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。

其中,醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的調(diào)整涉及藥品品種的增加,與醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的制定密切相關(guān)。

今年7月22日,人力資源和社會(huì)保障部表示,今年將調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)目錄作為重點(diǎn)工作之一。隨后,人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布了《2016》
國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作計(jì)劃(草案)和調(diào)整計(jì)劃將于2016年底完成,并發(fā)布新的醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。預(yù)計(jì)2017年將修訂和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品管理措施,逐步建立標(biāo)準(zhǔn)化的藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

張金陽說:明年第一季度,醫(yī)療保險(xiǎn)目錄將正式發(fā)布,推遲支付標(biāo)準(zhǔn)的原因之一是,只有當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄調(diào)整計(jì)劃發(fā)布時(shí),才能制定300多個(gè)補(bǔ)充品種參與支付標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式包括項(xiàng)目支付、總預(yù)付款、疾病支付等。無論如何,前提都是在總量的控制下逐步建立科學(xué)的評(píng)價(jià)體系。最初的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制是人工的,由專家審查,文件抽查,有問題扣除費(fèi)用,這帶來了一些問題,如腐敗。上官永強(qiáng)總結(jié)說,目前主要存在惡意套期保值、非法、過度醫(yī)療三個(gè)問題。

2011年和2012年,發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見》和《關(guān)于控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額的意見》兩份文件,建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

據(jù)悉,目前全國85%的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)進(jìn)行了支付總額控制,并將其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指定協(xié)議。70%以上的統(tǒng)籌區(qū)按病種支付,35%的統(tǒng)籌區(qū)按服務(wù)單位支付,主要按床日支付,24%的統(tǒng)籌區(qū)按人頭支付。

醫(yī)療保險(xiǎn)改革的第二個(gè)層次是一個(gè)多層次的保障體系。去年,醫(yī)療保險(xiǎn)增速降至4%至5%。商業(yè)保險(xiǎn)上官永強(qiáng)說:補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的不足,基本醫(yī)療保險(xiǎn)回歸公益性和基本保險(xiǎn)。

然而,一些專家認(rèn)為,醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)與目前全面推進(jìn)的藥品零差率等政策存在沖突,該政策(醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn))可能會(huì)逆轉(zhuǎn)藥品零差率等政策。這將使醫(yī)院感到不知所措。專家說。

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