導(dǎo)讀：
高于此標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險將不予報銷，這是控制醫(yī)療保險費(fèi)用的手段之一；各種藥品名稱將不再影響銷售價格。但與現(xiàn)行政策也存在沖突。但與現(xiàn)行政策也存在沖突。

延遲一年多后，國家醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)政策再次出現(xiàn)胎動。11月底，醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)束征求意見，文件即將出臺。這項(xiàng)政策將影響幾乎每個人。醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)全稱基本醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是指醫(yī)療保險基金在醫(yī)療保險目錄中支付藥品費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)院藥品采購價格低于醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)的部分將獎勵給醫(yī)院，高于醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)的部分將由醫(yī)院完全承擔(dān)。此外，藥品定價取決于藥品的主要成分，不再取決于各種商品名稱。

該標(biāo)準(zhǔn)原計劃于去年9月發(fā)布，據(jù)報道，該標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計將于今年12月底實(shí)施。

支付標(biāo)準(zhǔn)將與醫(yī)療保險目錄一起發(fā)布。中國制藥企業(yè)管理協(xié)會會長余明德透露，國家制定規(guī)則，省政府制定具體政策，協(xié)調(diào)地區(qū)制定支付方式。屆時，地方政府將根據(jù)藥品的一般名稱制定，同一藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)很可能會有所不同。

醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)是控制醫(yī)療保險費(fèi)用的手段之一。許多業(yè)內(nèi)人士表示，此舉意味著醫(yī)療保險支付逐漸從被動支付轉(zhuǎn)向主動支付，最終實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險基金的有效利用。然而，與藥品零差率政策等其他政策也存在沖突。

影響力巨大

海虹控股集團(tuán)董事副總裁上官永強(qiáng)表示：之前的招標(biāo)政策可能會過于關(guān)注價格。醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)出臺后，我們將更加關(guān)注藥品的有效成分和療效。

根據(jù)草案，通過藥品質(zhì)量一致性評價或質(zhì)量差異較小的藥品，原則上按一般名稱制定支付標(biāo)準(zhǔn)。

其中，同一通用名稱（同劑型、規(guī)格）的藥品，按最小計量單位制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)；同一通用名稱（不同劑型、規(guī)格）的藥品，通過選擇代表品種、計算差價比價逐步確定；原則上不超過同一通用名稱通過質(zhì)量一致性評價的藥品。醫(yī)療保險付款標(biāo)準(zhǔn)由目錄中的專利和獨(dú)家藥品協(xié)商確定。

這意味著各種藥品名稱將不再影響銷售價格。

據(jù)了解，大多數(shù)外國人根據(jù)一般名稱制定藥品醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)。同一通用名稱的藥品，不同品牌的價格可能不同，但醫(yī)療保險基金只支付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分，藥品價格高于醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由醫(yī)院支付。由于醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)允許指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得差額收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更積極地降低藥品價格。

但中國藥品一致性評價還處于起步階段，這將影響支付標(biāo)準(zhǔn)的制定。

余明德說：目前存在一致性和不一致性問題。引入一致性評估可能需要兩三年才能實(shí)現(xiàn)。基本藥物的一致性評估現(xiàn)在沒有通過的產(chǎn)品。

中國有許多企業(yè)生產(chǎn)同一通用名藥。據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局統(tǒng)計，我國藥品批準(zhǔn)文號總數(shù)高達(dá)18.9萬份，仿制藥占95%以上。目前，仿制藥企業(yè)近7000家，其中仿制藥企業(yè)占90%以上。這些企業(yè)在研發(fā)能力、工藝、設(shè)備等方面通常存在很大差異，導(dǎo)致同一通用名藥的質(zhì)量和療效不同。

這可能會導(dǎo)致反向淘汰。

東興證券醫(yī)藥首席分析師張金陽表示：如果全部按通用名最低價支付，優(yōu)質(zhì)仿制藥將被殺。如果按通用名優(yōu)質(zhì)仿制藥定價，劣質(zhì)仿制藥將受歡迎。。如果仿制藥能通過一致性評估，支付方將不保證原研藥的支付水平。

余明德進(jìn)一步擔(dān)心：通過一致性評估的藥品將優(yōu)先購買，未通過的醫(yī)院將不會購買，這將在一段時間內(nèi)加速領(lǐng)先。

在著陸方面，支付標(biāo)準(zhǔn)的具體實(shí)施計劃由各省市制定?；蛐纬刹煌瑑r格的現(xiàn)象。

高特佳投資研究員唐圓圓表示：各省主要參照全國各省最近一次省級招標(biāo)中標(biāo)價格的最低價格，或參照本省最近一次招標(biāo)采購中標(biāo)價格的最低價格，以及近年來招標(biāo)采購價格的平均下降。

目前，內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)省市包括安徽、重慶、浙江、福建、省市支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式不同，如安徽按國家最低價格調(diào)整醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)，浙江是新一輪基本藥品和其他全品種藥品價格作為醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。

余明德認(rèn)為：地方政府有權(quán)自行調(diào)整，因?yàn)榇蟛糠侄际鞘∈薪y(tǒng)籌規(guī)劃，，不同地方的支付標(biāo)準(zhǔn)會有所不同，但差別不應(yīng)該很大。支付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)市場價格制定的，接近產(chǎn)品的真實(shí)價格。但有些產(chǎn)品可能會根據(jù)當(dāng)?shù)夭煌乃幬锪?xí)慣進(jìn)行調(diào)整。

控費(fèi)手段之一

出臺醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的原因是醫(yī)保控費(fèi)。

此前，城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合、城市居民醫(yī)療保險，每部分都會有增量的醫(yī)療保險基金。但現(xiàn)在醫(yī)療保險的覆蓋范圍非常廣泛，未來醫(yī)療保險基金增長的核心驅(qū)動力是每人每年支付更多的金額或財政補(bǔ)貼，兩者都是有限的。近年來，許多省市的支出總額大于融資總額，所謂的醫(yī)療保險底部。

高圓圓指出：從整個醫(yī)療保險改革體系的角度來看，醫(yī)療保險支付的意義需要政策合作，如城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合、系統(tǒng)設(shè)計、醫(yī)療保險目錄調(diào)整等。

據(jù)了解，醫(yī)療保險支付改革主要圍繞醫(yī)療保險基金的有效利用，包括醫(yī)療保險目錄品種是否必要，涉及醫(yī)療保險目錄調(diào)整；報銷比例是否合適，涉及支付方式改革；藥品招標(biāo)、定價、醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)。

其中，醫(yī)療保險目錄的調(diào)整涉及藥品品種的增加，與醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)的制定密切相關(guān)。

今年7月22日，人力資源和社會保障部表示，今年將調(diào)整醫(yī)療保險目錄作為重點(diǎn)工作之一。隨后，人力資源和社會保障部發(fā)布了《2016》
國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作計劃（草案）和調(diào)整計劃將于2016年底完成，并發(fā)布新的醫(yī)療保險目錄。預(yù)計2017年將修訂和完善基本醫(yī)療保險藥品管理措施，逐步建立標(biāo)準(zhǔn)化的藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

張金陽說：明年第一季度，醫(yī)療保險目錄將正式發(fā)布，推遲支付標(biāo)準(zhǔn)的原因之一是，只有當(dāng)醫(yī)療保險目錄調(diào)整計劃發(fā)布時，才能制定300多個補(bǔ)充品種參與支付標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療保險的支付方式包括項(xiàng)目支付、總預(yù)付款、疾病支付等。無論如何，前提都是在總量的控制下逐步建立科學(xué)的評價體系。最初的醫(yī)療保險費(fèi)用控制是人工的，由專家審查，文件抽查，有問題扣除費(fèi)用，這帶來了一些問題，如腐敗。上官永強(qiáng)總結(jié)說，目前主要存在惡意套期保值、非法、過度醫(yī)療三個問題。

2011年和2012年，發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》和《關(guān)于控制基本醫(yī)療保險支付總額的意見》兩份文件，建立和完善基本醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。

據(jù)悉，目前全國85%的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)進(jìn)行了支付總額控制，并將其納入基本醫(yī)療保險的指定協(xié)議。70%以上的統(tǒng)籌區(qū)按病種支付，35%的統(tǒng)籌區(qū)按服務(wù)單位支付，主要按床日支付，24%的統(tǒng)籌區(qū)按人頭支付。

醫(yī)療保險改革的第二個層次是一個多層次的保障體系。去年，醫(yī)療保險增速降至4%至5%。商業(yè)保險上官永強(qiáng)說：補(bǔ)充醫(yī)療保險的不足，基本醫(yī)療保險回歸公益性和基本保險。

然而，一些專家認(rèn)為，醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)與目前全面推進(jìn)的藥品零差率等政策存在沖突，該政策（醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)）可能會逆轉(zhuǎn)藥品零差率等政策。這將使醫(yī)院感到不知所措。專家說。

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