導讀： 探索中國建立新型社會醫(yī)療保險制度始于上世紀末。經過近20年的努力，城市職工、農村居民和城市居民建立了社會醫(yī)療保險制度，覆蓋人數超過13億，進入國家醫(yī)療保險時代。經過近20年的努力，城市職工、農村居民和城市居民建立了社會醫(yī)療保險制度，覆蓋人數超過13億，進入國家醫(yī)療保險時代。

然而，隨著人口結構、經濟和社會發(fā)展階段的變化，目前醫(yī)療保險該系統(tǒng)的可持續(xù)運行面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。這突出表現為醫(yī)療保險基金的局部收支失衡，即在基金整體盈余的同時，部分地區(qū)職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險有不同程度的收支失衡。相關資料顯示，2013年，全國職工醫(yī)保資金入不敷出的統(tǒng)籌區(qū)域有225個，居民醫(yī)保資金有108個。此外，從整體情況來看，基金支出的快速增長也帶來了無形缺口的壓力。2014年，職工醫(yī)療保險支出增長比收入增長1.1個百分點，居民醫(yī)療保險增長9.0個百分點。如果這一趨勢繼續(xù)下去，醫(yī)療保險基金可能會面臨不可持續(xù)的困境。

醫(yī)療保險制度可持續(xù)性削弱的原因

我國醫(yī)療保險制度面臨的可持續(xù)發(fā)展問題是多種因素共同作用的結果。

首先，中國人口的快速老齡化遇到了經濟增長的變化，兩者的互動是醫(yī)療保險基金收支壓力的根本原因。自2010年至21世紀中葉以來，中國將經歷人口總量快速下降和老年人口比例急劇上升的雙面攻擊過程。人口老齡化迅速，未富先老，人口年齡結構質變，人口形勢嚴峻。與此同時，中國的經濟增長率從高速轉向中高速。這意味著，為了滿足老年人日益增長的醫(yī)療支出需求，實現與支出相匹配的醫(yī)療保險基金收入，社會和家庭都應該付出更艱巨的努力。

其次，醫(yī)療保險制度之間的聯系不順暢，整體規(guī)劃水平過低，導致醫(yī)療保險基金的局部危機迅速出現。中國醫(yī)療保險制度的三個組成部分一直是獨立管理和獨立運行的。城市職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險由社會保障部門管理，新農合然而，在衛(wèi)生系統(tǒng)的范圍內，資金籌集模式、籌集標準和待遇標準存在很大差距。一方面，它增加了管理的復雜性，為人口流動設置了障礙。更重要的是，它增加了提高醫(yī)療保險基金整體規(guī)劃水平的難度，使其只能保持在地、市甚至縣的整體規(guī)劃水平。低水平的整體規(guī)劃導致當地醫(yī)療保險基金無法調整剩余和短缺。事實上，它縮小了醫(yī)療保險基金的保險池，削弱了社會保險同舟共濟的功能是實施社會醫(yī)療保險違背制度初衷的。

第三，醫(yī)療保險制度沒有建立有效的費用控制措施。這反映在個人支付在醫(yī)療保險支付中的比例太低，特別是在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在新農村合作醫(yī)療制度中，財政補貼的增長一直高于個人支付的增長，而財政補貼在融資總額中的比例已經從最初的一半上升到四分之三。這導致個人繳費與待遇關系薄弱，無法激發(fā)被保險人多繳費、省錢的意愿。另一方面，在醫(yī)療服務費的支付方式上，我國目前按服務支付的支付方式容易誘發(fā)消費問題，很大程度上導致醫(yī)療費用居高不下，嚴重浪費醫(yī)浪費。

最后，在養(yǎng)老保險在逐步融合的背景下，醫(yī)療保險仍在小范圍內存在雙軌制。目前，北京部分省級機關中央國家機關事業(yè)單位在資金來源、計算發(fā)行方式、待遇水平等方面仍單獨實行公共醫(yī)療制度城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險都不一樣。這不利于加強基金的整體功能，也不符合社會保險追求公平的基本特征。

多項措施促進醫(yī)療保險基金開源節(jié)流

要解決醫(yī)療保險制度可持續(xù)性問題，關鍵是從基本制度設計、監(jiān)督管理措施制定等方面入手，促進醫(yī)療保險基金開源節(jié)流。

一是積極推進醫(yī)療保險制度整合，提高統(tǒng)籌水平。2016年1月3日，《城鄉(xiāng)居民一體化》基本醫(yī)療保險隨著制度意見的發(fā)布，醫(yī)療保險制度整合的步伐開始加快。在此基礎上，促進醫(yī)療保險制度的跨區(qū)域聯系，實現醫(yī)療保險關系的轉移和遠程醫(yī)療結算。結合財政體制改革，最終促進醫(yī)療保險基金整體水平的提高，解決醫(yī)療保險基金的結構性失衡問題。

其次，調整醫(yī)療保險支付方的負擔比例，增強個人責任。逐步提高個人在各種醫(yī)療保險制度中的融資責任，加強個人待遇與個人支付水平的相關性，形成有效的激勵約束機制，控制醫(yī)療保險基金的支出規(guī)模。具體來說，在城市職工醫(yī)療保險在融資過程中，減輕企業(yè)負擔，加強個人融資責任。在城市居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度中，改變財政補貼占絕大多數的不平衡，建立合理的財政補貼和個人支付分擔機制。

三是完善醫(yī)療保險控費制度，改革支付方式。改革支付模式是控制醫(yī)療保險基金支出規(guī)模的關鍵點之一。在服務支付的基礎上，逐步開展總預付、人頭支付、疾病支付等復合支付制度改革。通過規(guī)范和簡化操作流程，盡量在一些常見病中按病種付費，降低醫(yī)療成本。盡量在門診按人頭支付，促進醫(yī)療機構加強疾病早期預防，控制后期治療成本。

最后，嘗試引入長期護理保險制度，以應對人口老齡化對醫(yī)療保險基金的影響。長期護理保險是一些老齡化程度較高的國家籌集老年護理所需資金的重要途徑。嘗試在中國建立長期護理保險制度，可以拆除當前醫(yī)療保險承擔的非醫(yī)療服務成本，減少老齡化對醫(yī)療保險的影響。

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