導(dǎo)讀： 探索中國(guó)建立新型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度始于上世紀(jì)末。經(jīng)過(guò)近20年的努力，城市職工、農(nóng)村居民和城市居民建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋人數(shù)超過(guò)13億，進(jìn)入國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)代。經(jīng)過(guò)近20年的努力，城市職工、農(nóng)村居民和城市居民建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋人數(shù)超過(guò)13億，進(jìn)入國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)代。

然而，隨著人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展階段的變化，目前醫(yī)療保險(xiǎn)該系統(tǒng)的可持續(xù)運(yùn)行面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。這突出表現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的局部收支失衡，即在基金整體盈余的同時(shí)，部分地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)有不同程度的收支失衡。相關(guān)資料顯示，2013年，全國(guó)職工醫(yī)保資金入不敷出的統(tǒng)籌區(qū)域有225個(gè)，居民醫(yī)保資金有108個(gè)。此外，從整體情況來(lái)看，基金支出的快速增長(zhǎng)也帶來(lái)了無(wú)形缺口的壓力。2014年，職工醫(yī)療保險(xiǎn)支出增長(zhǎng)比收入增長(zhǎng)1.1個(gè)百分點(diǎn)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)增長(zhǎng)9.0個(gè)百分點(diǎn)。如果這一趨勢(shì)繼續(xù)下去，醫(yī)療保險(xiǎn)基金可能會(huì)面臨不可持續(xù)的困境。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)性削弱的原因

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題是多種因素共同作用的結(jié)果。

首先，中國(guó)人口的快速老齡化遇到了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的變化，兩者的互動(dòng)是醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支壓力的根本原因。自2010年至21世紀(jì)中葉以來(lái)，中國(guó)將經(jīng)歷人口總量快速下降和老年人口比例急劇上升的雙面攻擊過(guò)程。人口老齡化迅速，未富先老，人口年齡結(jié)構(gòu)質(zhì)變，人口形勢(shì)嚴(yán)峻。與此同時(shí)，中國(guó)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率從高速轉(zhuǎn)向中高速。這意味著，為了滿足老年人日益增長(zhǎng)的醫(yī)療支出需求，實(shí)現(xiàn)與支出相匹配的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入，社會(huì)和家庭都應(yīng)該付出更艱巨的努力。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的聯(lián)系不順暢，整體規(guī)劃水平過(guò)低，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的局部危機(jī)迅速出現(xiàn)。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的三個(gè)組成部分一直是獨(dú)立管理和獨(dú)立運(yùn)行的。城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)由社會(huì)保障部門管理，新農(nóng)合然而，在衛(wèi)生系統(tǒng)的范圍內(nèi)，資金籌集模式、籌集標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)存在很大差距。一方面，它增加了管理的復(fù)雜性，為人口流動(dòng)設(shè)置了障礙。更重要的是，它增加了提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金整體規(guī)劃水平的難度，使其只能保持在地、市甚至縣的整體規(guī)劃水平。低水平的整體規(guī)劃導(dǎo)致當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)基金無(wú)法調(diào)整剩余和短缺。事實(shí)上，它縮小了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保險(xiǎn)池，削弱了社會(huì)保險(xiǎn)同舟共濟(jì)的功能是實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)違背制度初衷的。

第三，醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒(méi)有建立有效的費(fèi)用控制措施。這反映在個(gè)人支付在醫(yī)療保險(xiǎn)支付中的比例太低，特別是在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在新農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，財(cái)政補(bǔ)貼的增長(zhǎng)一直高于個(gè)人支付的增長(zhǎng)，而財(cái)政補(bǔ)貼在融資總額中的比例已經(jīng)從最初的一半上升到四分之三。這導(dǎo)致個(gè)人繳費(fèi)與待遇關(guān)系薄弱，無(wú)法激發(fā)被保險(xiǎn)人多繳費(fèi)、省錢的意愿。另一方面，在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的支付方式上，我國(guó)目前按服務(wù)支付的支付方式容易誘發(fā)消費(fèi)問(wèn)題，很大程度上導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下，嚴(yán)重浪費(fèi)醫(yī)浪費(fèi)。

最后，在養(yǎng)老保險(xiǎn)在逐步融合的背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)仍在小范圍內(nèi)存在雙軌制。目前，北京部分省級(jí)機(jī)關(guān)中央國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位在資金來(lái)源、計(jì)算發(fā)行方式、待遇水平等方面仍單獨(dú)實(shí)行公共醫(yī)療制度城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)都不一樣。這不利于加強(qiáng)基金的整體功能，也不符合社會(huì)保險(xiǎn)追求公平的基本特征。

多項(xiàng)措施促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金開(kāi)源節(jié)流

要解決醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)性問(wèn)題，關(guān)鍵是從基本制度設(shè)計(jì)、監(jiān)督管理措施制定等方面入手，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金開(kāi)源節(jié)流。

一是積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，提高統(tǒng)籌水平。2016年1月3日，《城鄉(xiāng)居民一體化》基本醫(yī)療保險(xiǎn)隨著制度意見(jiàn)的發(fā)布，醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的步伐開(kāi)始加快。在此基礎(chǔ)上，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的跨區(qū)域聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)程醫(yī)療結(jié)算。結(jié)合財(cái)政體制改革，最終促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金整體水平的提高，解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)構(gòu)性失衡問(wèn)題。

其次，調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)支付方的負(fù)擔(dān)比例，增強(qiáng)個(gè)人責(zé)任。逐步提高個(gè)人在各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的融資責(zé)任，加強(qiáng)個(gè)人待遇與個(gè)人支付水平的相關(guān)性，形成有效的激勵(lì)約束機(jī)制，控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出規(guī)模。具體來(lái)說(shuō)，在城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)在融資過(guò)程中，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)個(gè)人融資責(zé)任。在城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，改變財(cái)政補(bǔ)貼占絕大多數(shù)的不平衡，建立合理的財(cái)政補(bǔ)貼和個(gè)人支付分擔(dān)機(jī)制。

三是完善醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)制度，改革支付方式。改革支付模式是控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出規(guī)模的關(guān)鍵點(diǎn)之一。在服務(wù)支付的基礎(chǔ)上，逐步開(kāi)展總預(yù)付、人頭支付、疾病支付等復(fù)合支付制度改革。通過(guò)規(guī)范和簡(jiǎn)化操作流程，盡量在一些常見(jiàn)病中按病種付費(fèi)，降低醫(yī)療成本。盡量在門診按人頭支付，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)疾病早期預(yù)防，控制后期治療成本。

最后，嘗試引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，以應(yīng)對(duì)人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是一些老齡化程度較高的國(guó)家籌集老年護(hù)理所需資金的重要途徑。嘗試在中國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，可以拆除當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的非醫(yī)療服務(wù)成本，減少老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響。

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