我們都知道保險(xiǎn)企業(yè)在賠付的情況下，會(huì)讓被保險(xiǎn)人進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)研，一旦發(fā)現(xiàn)有既往癥，基本上就是拒保解決。但在投保情況下，保險(xiǎn)公司也什么也不做，就算被保險(xiǎn)人刻意隱瞞也可以購買保險(xiǎn)。

收費(fèi)的情況下那么爽快，什么都沒調(diào)研，直到發(fā)生保險(xiǎn)安全事故必須賠付的情況下，逐漸查這查那，這個(gè)不是有心為難嗎？今日譜藍(lán)君帶大家一起好好地討論一下這種情況。

• 購買保險(xiǎn)前，為何沒查病歷？
• 理賠時(shí)，為什么大查特查？
• 什么情況下保險(xiǎn)公司可以檢查嚴(yán)苛？
• 譜藍(lán)君總結(jié)

1、出自于誠(chéng)實(shí)信用原則

我們國(guó)家的《保險(xiǎn)法》要求：保險(xiǎn)主題活動(dòng)被告方行使職權(quán)、行使權(quán)力必須遵循誠(chéng)信原則。
“規(guī)定參加保險(xiǎn)違法行為的雙方要給對(duì)方充足而清晰地告之和保險(xiǎn)有關(guān)的重要事實(shí)?！?/p>

一方面規(guī)定保險(xiǎn)企業(yè)在購買保險(xiǎn)的時(shí)候一定要一五一十的告之被保險(xiǎn)人所購買的商品全部關(guān)鍵信息，另一方面也規(guī)定被保險(xiǎn)人在購買保險(xiǎn)的時(shí)候一定要明確告知保險(xiǎn)企業(yè)身體的健康情況。

相同的根據(jù)誠(chéng)實(shí)信用原則，假如被保險(xiǎn)人在得知商品信息后還是會(huì)選擇簽署合同，這意味著想要保證誠(chéng)實(shí)守信告之，保險(xiǎn)企業(yè)自然就會(huì)默認(rèn)設(shè)置被保險(xiǎn)人常說的情況是真實(shí)，因此在購買保險(xiǎn)時(shí)就不容易刻意調(diào)研被保險(xiǎn)人。

2、調(diào)研成本費(fèi)支出大

假如保險(xiǎn)企業(yè)在購買時(shí)對(duì)每個(gè)用戶展開調(diào)查，那樣勢(shì)必會(huì)耗費(fèi)大量成本，該筆非常大的開支由誰來負(fù)責(zé)？雞蛋里挑骨頭，不容置疑這種成本費(fèi)最終能被測(cè)算成保險(xiǎn)費(fèi)用，攤到每一個(gè)被保險(xiǎn)人的身上，掏錢的或是客戶，這對(duì)于大多數(shù)身心健康的被保險(xiǎn)人而言，顯而易見很不公平。

3、調(diào)研難度高
假如保險(xiǎn)企業(yè)要調(diào)研所有購買保險(xiǎn)客戶，難度可想而知，因?yàn)槊總€(gè)人居所都不一樣，遍布在全國(guó)范圍內(nèi)，如果想深入調(diào)查，不但必須去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院調(diào)數(shù)據(jù)信息，還需要面訪親朋好友之類的，要調(diào)查更是難上加難。

并且并非所有被保險(xiǎn)人都是會(huì)有心瞞報(bào)被保險(xiǎn)人具體情況，從保險(xiǎn)企業(yè)每一次發(fā)布的賠付數(shù)據(jù)信息可以看出，全部保險(xiǎn)企業(yè)理歐賠都不少于97%，某些保險(xiǎn)企業(yè)可以達(dá)到99%，甚至更多。因此在購買保險(xiǎn)前，保險(xiǎn)企業(yè)壓根沒必要大費(fèi)周折的去調(diào)研每個(gè)用戶健康狀況。

問題來了，為何賠付的情況下，保險(xiǎn)企業(yè)要大一些查特查？是否不愿賠付？

保險(xiǎn)企業(yè)并甘愿賠，可是也絕不會(huì)濫賠。賠付都是根據(jù)合同書所進(jìn)行的，只需做到賠付標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)企業(yè)害怕不賠，如果出現(xiàn)了保險(xiǎn)單被拒保的現(xiàn)象，一定是情有可原。

依據(jù)江蘇保監(jiān)會(huì)的一份數(shù)據(jù)顯示，52%的拒保是由于被保險(xiǎn)人未明確告知過往病史，27%歸屬于條文合同約定的除外責(zé)任，12%歸屬于不符條文合同約定的保障范疇。

總結(jié)一下拒保緣故，無非二點(diǎn)。

1、并沒有明確告知

這也是賠付糾紛案件中占有占比較大的一點(diǎn)。好多人本身就有一些既往癥，不符購買保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，但是僥幸心理，購買時(shí)不會(huì)選擇明確告知。

但你應(yīng)該知道，保險(xiǎn)企業(yè)調(diào)查分析方式是很多的。如果你曾在醫(yī)院門診看了病，保險(xiǎn)公司也可以查到有關(guān)病歷，一旦被發(fā)現(xiàn)了存有刻意隱瞞的現(xiàn)象，那樣很可惜保險(xiǎn)企業(yè)是能夠不賠，而且還能不退還保險(xiǎn)費(fèi)，等同于保險(xiǎn)白買了。

所以這里譜藍(lán)君強(qiáng)烈要求大伙兒，在購買保險(xiǎn)的時(shí)候一定要明確告知，不要自作聰明。如果你實(shí)在當(dāng)心忘掉告之，那可以在接下來向保險(xiǎn)申請(qǐng)辦理“補(bǔ)充告知”，那樣成功后也不會(huì)影響賠付。

2、沒有在保險(xiǎn)范圍之內(nèi)

沒有在保險(xiǎn)義務(wù)范圍之內(nèi)，被拒保，比較常見的有三種情況：

• 等待期：

等待期是保險(xiǎn)企業(yè)為了預(yù)防“帶病投?！笨桃饷鞔_提出的職責(zé)，僅有過去了等待期后出現(xiàn)，保險(xiǎn)企業(yè)才能賠償。

一般情況下，大家會(huì)留意到“等待期”，因此沒那么容易會(huì)出現(xiàn)等候期限內(nèi)出現(xiàn)，但是一種情況除外，那便是“重新投保”。

現(xiàn)今打工族，工作壓力太大每日事情多，忘掉交費(fèi)狀況經(jīng)常發(fā)生。一旦忘掉交費(fèi)，就需重新交納，這樣就會(huì)重算等待期，在此期間出現(xiàn)，保險(xiǎn)企業(yè)并不是擔(dān)負(fù)保障職責(zé)的。

ps：長(zhǎng)期性險(xiǎn)在斷繳后，也有60天緩沖期，在這樣一個(gè)時(shí)間段內(nèi)補(bǔ)繳，保險(xiǎn)單不容易有所影響。

• 不屬于保險(xiǎn)責(zé)任：

這是很多人更能了解的一條，保險(xiǎn)商品分很多種，每一個(gè)保險(xiǎn)險(xiǎn)種都有各自的保障范疇，只會(huì)在范圍之內(nèi)才可以賠。

但是也有一些需要注意的事項(xiàng)，例如有關(guān)卒死，很多人都覺得卒死歸屬于出現(xiàn)意外，仿佛這也是基礎(chǔ)知識(shí)，可事實(shí)上卒死歸屬于病癥范圍，現(xiàn)在買的意外保險(xiǎn)沒有卒死義務(wù)便會(huì)被拒保。

• 歸屬于免除責(zé)任情況：

每款產(chǎn)品相關(guān)條款里都有有關(guān)免除責(zé)任的相關(guān)規(guī)定，這類情況全是保險(xiǎn)企業(yè)不賠的，一般意外保險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)，免除責(zé)任情況相對(duì)性、較多。

例如醫(yī)療險(xiǎn)中，很多人都會(huì)覺得只需到醫(yī)院就診，保險(xiǎn)企業(yè)便會(huì)費(fèi)用報(bào)銷，但實(shí)際上醫(yī)療險(xiǎn)只有費(fèi)用報(bào)銷“有效且必需費(fèi)用”，像近視眼矯正、做試管嬰兒、種植牙齒醫(yī)治、美容整形手術(shù)等這樣的項(xiàng)目所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，是可以報(bào)銷的。

一般來說，假如保險(xiǎn)安全事故非常簡(jiǎn)單，賠付額度相對(duì)較低的案子，只要符合賠付標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)企業(yè)基本上也不會(huì)認(rèn)真仔細(xì)。

只有一些存有疑問、或不能直接確立賠付結(jié)果而需要進(jìn)一步調(diào)查取證的案子，保險(xiǎn)企業(yè)才能運(yùn)行調(diào)查程序。

1、購買保險(xiǎn)后短時(shí)間出現(xiàn)的

一過等待期就要來賠付的案子，保險(xiǎn)企業(yè)一定會(huì)猜疑是不是帶病投保，會(huì)調(diào)研得更加細(xì)心。自然調(diào)查后假如是正常情況下的，保險(xiǎn)企業(yè)是一定會(huì)正常的賠付的！

Ps:插一嘴，如果等待期限內(nèi)已診斷有意直到等待期后報(bào)警，就算合乎賠付規(guī)范，被發(fā)現(xiàn)了后就會(huì)被拒保。

2、賠付額度過大

假如賠付額度很大的，保險(xiǎn)企業(yè)還會(huì)很在意，終究保險(xiǎn)企業(yè)并不是慈善組織，要一次性支付上百萬，上千萬的賠償費(fèi)，毫無疑問要好好的調(diào)研！

好幾百、好幾千、小幾萬元小額賠付，保險(xiǎn)企業(yè)基本上不會(huì)費(fèi)財(cái)力物力去調(diào)研，這類案例在資料完整的情形下，一般幾個(gè)小時(shí)就可受理到帳。

3、短時(shí)間很多投保

如果一個(gè)人忽然在短期內(nèi)很多投保，特別是在有帶身故責(zé)任的保險(xiǎn)，保險(xiǎn)企業(yè)一般都會(huì)清查他選購保險(xiǎn)動(dòng)機(jī)，只怕居心叵測(cè)！像過去的殺妻騙保，自虐詐保等都屬于典型的實(shí)例！

4、存有過往病史

一旦發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人存有購買保險(xiǎn)時(shí)未明確告知的既往史時(shí)，一般會(huì)進(jìn)行調(diào)研，以確定詳細(xì)資料，探尋并固定證據(jù)。

5、賠付材料存有虛假的很有可能

假如我們遞交的材料存有修改、模模糊糊的現(xiàn)象，在保險(xiǎn)公司規(guī)定再次給予詳細(xì)清楚原材料的情況下，又遞交不出來了，這類便會(huì)被覺得存有虛假的很有可能，保險(xiǎn)企業(yè)還會(huì)查。

只需被確定為要調(diào)研的案件，保險(xiǎn)企業(yè)便會(huì)使用各方資源。

很有可能想去社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院門診、健康體檢中心、藥房、派出所等組織調(diào)研；面訪保險(xiǎn)單里的被保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、收益人；可能要走訪調(diào)查被告方的環(huán)境，包含親朋好友與同事等。最浮夸是同行業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)信息共享清查、委托第三方私人偵探。因此不要覺得保險(xiǎn)企業(yè)查不出。

在賠付環(huán)節(jié)，每一家保險(xiǎn)企業(yè)有調(diào)研階段，卻不是為了避免虧本，關(guān)鍵是為了避免有些人故意詐保。對(duì)我們來說，在購買時(shí)但凡是明確告知了，就算保險(xiǎn)公司怎么查，大家也是在理。

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