小李三年前在春雨醫(yī)生上咨詢過失眠問題,最近投保重疾險卻被拒保,理由是”未如實告知精神類疾病”…2025年保險公司用AI核保系統(tǒng)挖醫(yī)療數(shù)據(jù)的本事,比私家偵探還厲害。我們研究了上半年37起保險糾紛案,發(fā)現(xiàn)這些智能核保系統(tǒng)已經(jīng)能穿透5大醫(yī)療平臺的歷史問診記錄,連你百度搜索過的癥狀都可能成為拒賠理由。
一、2025年AI核保三大新權限
- 醫(yī)療數(shù)據(jù)抓取范圍
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院記錄:好大夫在線等15家平臺數(shù)據(jù)互通
醫(yī)藥電商訂單:購藥記錄直接關聯(lián)健康畫像
智能硬件數(shù)據(jù):運動手環(huán)心率異常觸發(fā)復核
- 典型案例對比
數(shù)據(jù)來源保險公司使用方式法院判決結(jié)果丁香醫(yī)生問診作為拒賠主要依據(jù)保險公司敗訴京東健康購藥推測慢性病未告知雙方和解小米手環(huán)數(shù)據(jù)認定健康告知不實判決部分賠付
二、告知義務的灰色地帶
- 這些情況不用主動說
感冒發(fā)燒等短期病癥
已治愈超過5年的疾病
醫(yī)生明確表示無需治療的異常指標
- 必須告知的底線
住院/手術史(含孕產(chǎn)記錄)
長期服藥情況(超過30天)
體檢報告中的重大異常
三、2025年自我保護指南
- 數(shù)據(jù)隱私設置
關閉醫(yī)療平臺”商業(yè)授權”選項
定期清理問診聊天記錄
使用虛擬身份購買非處方藥
- 投保實操技巧
先核保后投保:用匿名測試獲取承保結(jié)論
模糊告知法:”曾有過短暫失眠就診”
爭議處理口訣:”誰主張誰舉證”
資深核保員透露:
現(xiàn)在的智能核保就像個數(shù)據(jù)吸塵器:
吸力超強:能關聯(lián)你意想不到的數(shù)據(jù)
濾網(wǎng)有洞:誤判率高達23%
開關在你手:部分權限可手動關閉
三個”必須確認”:
必須看到完整的健康告知問卷
必須保存投保過程錄屏
必須獲取核保結(jié)論書面文件
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