為什么不符合條款約定也能獲賠？
-
譜藍(lán)保 評論
常常有人說，擔(dān)心保險公司理賠時會故意刁難。實際上，保險是一個監(jiān)管非常嚴(yán)格的行業(yè)，只要符合條款，保險公司不敢拒賠。
甚至在某些情況下，客戶的情況明顯不符合條款要求，最后也能獲得賠付。
今天給大家講一講：為什么不符合條款約定也能獲賠？
一、為什么不符合條款也能獲賠？
我們先來看看《健康保險管理辦法》第二十三條規(guī)定（原二十一條）：
也就是說，按照規(guī)定，保險公司擬定健康保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。
這幾種情況不符合條款，也能賠！
1、緊急就醫(yī)：不受醫(yī)院限制
通常情況，我們購買保障型保險，比如重疾險、醫(yī)療險、意外險都會對就醫(yī)的醫(yī)院有要求，常見的如下：
也就是條款規(guī)定，救治被保險人的醫(yī)院必須是二級及二級以上公立醫(yī)院，才符合理賠要求，不在規(guī)定的醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)療費用，保險公司可以不賠償。
但《保險法》司法解釋（三）第二十條說：
保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。
緊急去非約定的醫(yī)院就醫(yī)，雖然不符合條款約定，但根據(jù)法律規(guī)定，保險公司還是要正常賠付的。所以，如果真的遇到緊急情況，比如切菜不小心把手切傷的，趕緊就近送醫(yī)院治療就行。
2、被狗咬
就在前幾天，我們的一個客戶被狗咬傷，去疾控中心注射狂犬病疫苗，買的意外險理賠下來了。
一般意外險的醫(yī)療責(zé)任需要符合以下規(guī)定：
1、遭受意外事故；
2、在二級以上（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；
3、符合醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。客戶在疾控中心注射狂犬疫苗不符合條款的規(guī)定，一是疾控中心不屬于二級及二級以上醫(yī)院，二是狂犬疫苗也不是醫(yī)保目錄內(nèi)用藥。
但實際情況，這個客戶從報案到完成理賠只花了3個小時：下午13：34報案，13：46完成理賠資料提交，16：31結(jié)案。
為什么不符合條款要求，保險公司會主動正常理賠？
首先被狗咬傷確實屬于意外事故；其次客戶所在地的二級及二級以上醫(yī)院無法注射狂犬病疫苗，只允許在疾控中心注射；再是這個意外事故的治療方法只能使用社保外用藥（狂犬疫苗）。
這種情況適用《保險法》的疑義利益解釋原則，但保險公司也不會去糾結(jié)賠不賠，通常都是直接爽快打錢。
二、譜藍(lán)君總結(jié)
最后如果您正在考慮了解更多關(guān)于保險產(chǎn)品或者需要進(jìn)行保障配置的話，我們真誠地邀請您點擊下方圖片報名參加免費的一對一家庭保障規(guī)劃服務(wù)。
我們的專業(yè)譜藍(lán)規(guī)劃師將會為您量身定制家庭保障方案，并協(xié)助您規(guī)范投保。我們十分重視每一位用戶的需求，因此我們致力于以更關(guān)心和體貼的方式來為您提供服務(wù)。讓我們?yōu)槟峁┳詈线m的解決方案，讓您的家人擁有更安心、更有信心的未來。期待與您溝通交流，共同規(guī)劃美好明天！
2024年1月19日 下午6:24 0條評論
